部分弓上动脉主要负责脑部供血，若该类动脉发生狭窄/闭塞性病变将会影响脑部供血，严重威胁患者的生命。复杂弓上动脉的疾病的治疗不仅在策略的制定上较为困难，操作的过程中也需谨慎，避免术中卒中、心肌梗死等严重并发症的发生。年4月26~28日，在上海举办的“乐真”血管论坛暨第八届中华颈动脉外科高峰论坛暨国际颈动脉外科峰会上，来自中医院血管外科中心的沈晨阳教授就复杂弓上动脉疾病的治疗作了精彩的演讲。
复杂弓上动脉病变包括弓上多部位病变（颈、椎、锁骨下动脉）、长段闭塞性病变、解剖变异性病变（牛角弓、迷走锁骨下动脉等）、双侧颈动脉重度狭窄病变、锁骨下动脉狭窄累及椎动脉病变等。以下依次通过颈动脉、锁骨下动脉以及椎动脉疾病的临床处理，展示复杂弓上动脉疾病的治疗策略。
复杂颈动脉病变的治疗
年ESC颈动脉狭窄指南指出对于无症状性的颈动脉狭窄，狭窄程度≥60%的非高手术风险患者，首先推荐颈动脉内膜剥脱术（CEA），围术期死亡/中风率＜3%；狭窄程度≥60%的存在高手术风险患者，可以考虑使用颈动脉支架植入术（CAS）。对于有临床症状的颈动脉狭窄患者，狭窄程度≥70%的非高手术风险患者，首先推荐CEA，围术期死亡/中风率6%。
对于双侧颈内动脉狭窄病变的治疗，需根据病变的特点选择术式，若一侧病变较高，CEA显露困难，则可选择CAS；另一侧若位置合适，则可选择CEA；对于一侧颈内动脉闭塞，另一侧颈内动脉重度狭窄病变的治疗，选择CEA治疗依然有缺血风险，因此推荐采用CAS；对于一侧颈内动脉近闭塞病变的治疗，可采用CEA，但需注意术后高灌注的问题；对于颈总动脉长段闭塞病变的治疗，可采用全程CEA或左颈-锁骨下动脉自体大隐静脉搭桥术。
复杂锁骨下动脉狭窄病变的治疗
在普通人群中的锁骨下动脉狭窄发病率为1.9%，住院患者中的其发病率高达7.1%。锁骨下动脉狭窄的手术治疗包括腔内治疗和外科治疗，其中外科治疗包括微创的支架血管成形术及开放的转流手术；研究表明，腔内治疗术后3年随访一期通畅率可达93%；PTFE人工血管开放手术治疗5年通畅率可达95%；锁骨下-颈动脉转流手术5年通畅率为96%[1-2]。
对于左侧锁骨下动脉狭窄、同侧椎动脉狭窄病变的治疗，可选择Kissing支架术，即在锁骨下病变和椎动脉病变同时植入支架；对于左侧锁骨下动脉完全闭塞病变的治疗，若起始段有残端，可通过介入技术开通，并进行后续腔内治疗；若开通失败，可选择腋-腋搭桥术或颈-腋搭桥术；对于右侧锁骨下动脉完全闭塞且腔内开通失败的治疗，可选择颈-锁骨下搭桥术。
复杂椎动脉狭窄病变的治疗
椎动脉的主要供血区域包括脑干、小脑、颞叶下面以及枕叶内侧面皮质。椎动脉狭窄导致其供血不足进而可引发后循环缺血性脑卒中，死亡率较高，一经发现应尽快采取相应的治疗措施。但是，针对椎动脉狭窄病变的治疗，药物和腔内修复哪种效果更好仍有争议。
研究表明，单纯的药物治疗，年卒中风险高达10%～24%；有症状的椎动脉狭窄患者，5年内卒中发生率提高了30%[3]。
椎动脉支架植入术后，一期通畅率为99.3%；术后30天内椎-基底动脉脑卒中发生率为1.2%，术后2年随访，药物涂层支架（DES）支架内再狭窄率为11.2%，金属裸支架（BMS）为30%[4]。
一项支架植入术和药物治疗椎动脉狭窄病变的对比研究表明，30天卒中/死亡率，支架治疗组高于药物治疗组（5%vs.2%）；3年椎底动脉卒中率支架治疗组高于药物治疗组（13%vs.7%）[5]。
总结
多部位复杂弓上动脉病变需个性化治疗，可分期手术，先解决最重病变，或解决可预期能改善患者症状的病变。长段闭塞性病变腔内重建失败，应积极采取开放手术策略。术者应选择对患者最有益、并且是自己最擅长的术式进行治疗。
参考文献
[1]BabicS,SagicD,RadakD,etal.CardiovascInterventRadiol,;35:-.
[2]DuranM,GrotemeyerD,DanchMA,etal.AnnVascSurg,;29:-.
[3]GulliG,MarquardtL,RothwellPM,etal.Stroke,;44:-.
[4]StaymanAN,NogueiraRG,GuptaR.Stroke,;42(8):-.
[5]CompterA,WorpHB,SchonewilleWJ,etal.LancetNeurol,;14:-.
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