在医学影像科CT室的日常工作过程中，我们经常会接到临床来电咨询，到底增强用的留置针打在哪里才可以既能达到增强效果，又能不良反应小呢？
影像医师都知道，在做CT增强和血管造影时，需要用高压注射器快速团注碘造影剂，这就需要提前预埋留置针，道路越通畅，发生问题的概率就越低。那么留置针应该打在左手还是右手？打在上肢还是下肢呢？
一、左手还是右手的问题
首先我们来了解一下造影剂从肘正中静脉进入人体的路径：造影剂进入肘正中静脉，汇入锁骨下静脉，经头臂静脉汇入上腔静脉，再进入右心房，进行肺循环后进入左心房，由左心室泵入主动脉，再进入各级分支动脉，完成体循环过程。
我们选择一个头颈血管CTA的患儿为例。头颈静脉的解剖：正常情况下（如图所示），右锁骨下静脉经头臂静脉进入上腔静脉的路程较左侧短且通畅，而左锁骨下静脉要进入上腔静脉需跨过主动脉弓，路程较远且比较崎岖。从临床的角度来看，左侧锁骨下静脉狭窄较右侧更为多见，且一般狭窄程度重于右侧。
（图片来自网络）
我们现在知道了，在高速团注对比剂的时候，造影剂如果是从左手浅表静脉经左锁骨下静脉进入循环，不但路径远，左锁骨下静脉会因受主动脉弓的压迫而致造影剂进入右心房的时间延长，并且由于受压的缘故，造影剂容易反流至左颈总静脉，间接稀释了造影剂的浓度。这在对于团注速度要求极高的CTA以及一些需要快速动态增强扫描的CT检查中，容易导致增强的成像效果较差甚至完全失败。
（图片来自网络）
上面两幅图，第一幅是留置针打在左上肢，我们可以清晰地看出残留在皮下静脉中的大量的对比剂，这就导致了正常需要显示的血管强化不够明显。第二幅图是留置针打在右上肢，我们可以看到，同等体重同等用量的碘剂，但胸廓入口附近没有过多的对比剂残留在静脉中，头颈血管显示清晰。所以，下次再做CT增强和血管造影检查时，就要注意了，能打右上肢的时候务必打右上肢哦。
二、上肢还是下肢的问题
我们先来看一下造影剂由下肢静脉进入人体的路径：造影剂由下肢静脉注入，依次经髂静脉，汇入下腔静脉，再进入右心房、右心室，最后回流到肺动脉，完成肺循环后再经肺静脉进入左心房、左心室，最后进入各级各支动脉，完成体循环过程。
我们以腹部占位患儿和肺隔离症或肺气道畸形患儿为例，依次来观察留置针打在上肢和打在下肢的区别。
上面三幅图片是留置针打在上肢的腹部CT强化患儿图像,此时动脉期造影剂进入腹部各级动脉后，仅腹主动脉、肠系膜上动脉、肾动脉、结肠动脉等见造影剂充填，病变清晰可见，无伪影干扰。
以上三幅图像是留置针打在下肢的腹部CT强化患儿图像，此时动脉期造影剂进入腹部各级动脉后，不仅腹主动脉、肠系膜上动脉、肾动脉、结肠动脉等见造影剂充填，下腔静脉内同时亦可见非常明显的造影剂显影，且由于流速快阻力大，造影剂呈放射状伪影，右侧膈肌下病变受伪影影响干扰诊断。
以上四幅图像，是留置针打在上肢的右肺下叶隔离症伴肺气道畸形患儿的图像，此时动脉期清晰可见一起自T11水平降主动脉右侧壁的粗大血管供血，无其他伪影干扰，起源、回流清晰可见。
以上四幅图像，是留置针打在下肢的右肺下叶隔离症伴肺气道畸形患儿的图像，此时动脉期仅依稀可见一起自腹腔干的迂曲粗大血管影进入病变，沿血管走行因下腔静脉内造影剂充盈而伪影较重，起源、回流都因造影剂伪影而影响诊断。
综上所述，为了达到更好的检查效果，保证最佳的图像质量，同时尽量减少不良反应的发生，我们建议：增强CT在预埋留置针时，首选右肘正中静脉或右上肢，能打在右侧就不选左侧（若病变刚好位于右侧颈部或右侧肺尖部位，可选择健侧左上肢）；能打在上肢就不选下肢。
（来源：医院医学影像科主任崔若棣）
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