陈生，50岁，2年前在一次跑步时，出现了胸骨后会疼痛的情况，且在停止运动，休息片刻之后，疼痛的症状会有所缓解，从这次之后，陈生基本上每次快速步行、跑步、或者工作劳累以及情绪激动的时候，都会出现胸痛的症状，且每次都是在休息片刻之后，症状会缓解。1个多月前，由于工作加班而突发胸痛并大汗淋漓，疼痛程度加剧，伴有晕厥，持续约数分钟自行清醒，被同事急诊送院治疗。
入院后检查结果显示：
查肌钙蛋白l正常；
24小时动态心电：室性早搏：室性总数60，室上性早搏：室上性总数31；
心电图：窦性心律，电轴左偏-49度；
心脏彩超：心脏结构未见异常，左室舒张功能减低，收缩功能正常；
在患者的住院期间也有出现胸痛发作，且大多于凌晨发作，行平板运动检查过程中，患者也出现了胸痛，头晕的情况，且心率由+突然降至40+，血压有下降，持续约10+秒后症状缓解，心率恢复正常，血压正常。
CT检查排除了夹层的情况，冠脉造影结果显示冠脉呈右优型，左主干无狭窄，左前降支无狭窄，回旋支无狭窄，右冠脉近段狭窄20-30%。
这个病例中的陈先生，他的情况是右冠脉近段狭窄20-30%，那么，他这种情况可以诊断为是冠心病吗？需要手术治疗吗？
这个问题牵涉到冠心病诊断的核心问题，冠脉30%狭窄算不算冠心病，对于这个问题，我们不能一概而论，它的重点其实取决于患者是否伴随有心肌缺血的证据和对应的临床症状。
所谓冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化狭窄，造成心肌短暂或持续的供血不足而发生的心脏病，所以冠心病的核心问题是冠状动脉出现了问题。
冠心病的传统诊断主要是靠冠脉造影或冠脉CTA，如果冠状动脉狭窄程度超过50%，则可诊断冠心病。之所以定位50%的界限，是由于冠脉血管保证50%以上的供血一般是可以保证供血的。
至于冠状动脉狭窄程度不到50%的，一般诊断为冠状动脉粥样硬化。这个病例中的情况是20-30%的狭窄，可以诊断为冠状动脉粥样硬化。
那是不是其他的20-30%的冠脉狭窄就不能诊断冠心病了呢？那也不一定。虽然冠状动脉只有20-30%的狭窄，但如果冠脉血管里有易损的斑块或者冠脉痉挛时，照样会发生心绞痛甚至心肌梗死。
研究发现，很多发生急性心梗的患者冠脉狭窄程度只是在50%左右，心梗发生的主要原因是冠状动脉发生了急性的闭塞，而导致冠状动脉急性闭塞的最为常见的原因是冠状动脉内急性血栓的形成。
这些急性的心梗患者，很多是因为冠脉血管的斑块是易损斑块，斑块突然脱落后发生了冠脉急性血栓的形成。所以，冠脉粥样硬化的狭窄程度，其实只是冠心病诊断的其中一个方面，对于劳力性的心绞痛意义较大；而易损斑块则发生急性血栓闭塞的风险更大。
还有一部分患者，冠状动脉粥样硬化狭窄程度虽然不厉害，但如果发生冠脉痉挛时也会导致心肌供血不足。如果是短暂的冠脉血管痉挛，会发生心绞痛；如果是持续的冠脉血管痉挛，则会发生心肌梗死。特别是爱吸烟的患者更容易发生这种情况。
所以冠心病的诊断虽然说主要是看冠脉狭窄程度，但是否有心肌缺血的证据和对应的临床症状意义更大。比如这个冠状动脉只有20-30%狭窄的患者，如果晚上睡觉时出现心前区压榨样痛，发作时对应有ST段的持续抬高或压低，当然也是可以诊断为冠心病的。