进行非心脏手术（NCS）但合并冠心病或可疑冠心病的患者在临床中极为常见，医院心脏科会诊较高比例。如何进行规范合理的评估和管理，一方面减少围术期心肌梗死及心血管死亡，另一方面减少患者不必要的心血管检查，不影响NCS是患者、手术科室、心脏科和麻醉科共同的愿望。近期，欧洲心脏病协会（ESC）8年来再次更新了非心脏手术心血管评估和管理指南，本文针对其中限期和择期手术涉及冠心病方面进行介绍。
根据手术的类型和持续时间将所有NCS进行危险分层，分为低危手术、中危手术和高危手术。
来源：北一心语
01对胸痛的推荐
拟行择期NCS的患者存在胸痛或其它可能预示存在潜在冠心病的症状，建议进行进一步的检查明确诊断（I）；拟行急诊NCS的胸痛患者，需要多学科会诊以降低患者总体风险（I）。
02对术前心电图和标志物的推荐
对存在心血管疾病病史或高危因素（包括年龄大于65岁），或症状、体征提示心血管疾病的患者，推荐拟行中、高危NCS前行心电图检查（I）；推荐此类患者术前、术后24小时和48小时行TnI/T检查（I）；此类患者术前可考虑行BNP或NT-proBNP检查（IIa）；心血管低危患者行低危NCS不推荐术前行心电图、TnI/T或BNP或NT-proBNP检查（III）。
03对负荷影像学的推荐
对活动能力差、高度怀疑存在冠心病和存在心血管高危因素的拟行高危择期NCS患者，推荐行负荷影像学检查（I）；对有症状、活动能力差同时存在既往PCI或CABG史的拟行高危NCS患者，建议行负荷影像学检查（IIa）。
04对冠脉CTA（CCTA）的推荐
CCTA作为冠心病的主要排除检查，用于排除可疑的慢性冠脉综合征（CCS）或心肌损伤标志物阴性的中、低可能性ACS患者，也用于拟行非急诊低危NCS但不适合进行非侵入性功能学检查的患者（IIa）。
05对侵入性冠脉造影的推荐
不推荐常规对进行低危、中危NCS的CCS患者进行（III）。
06对抗血小板药物的推荐
择期NCS建议在择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后6个月或急性冠脉综合症（ACS）后12个月进行（I）;近期行PCI的高危（STEMI或高危NSTEMI）患者如行限期NCS，建议持续双联抗血小板治疗至少3个月（IIa）；限期NCS建议在择期PCI后最少应用双联抗血小板药物1月后进行（I）；如果出血风险允许，建议PCI术后患者在NCS围术期继续服用阿司匹林（I）；行高出血风险NCS（颅内、脊髓神经外科、玻璃体视网膜手术）的患者，应术前7天暂停阿司匹林（I）；正在服用阿司匹林的无PCI史的患者，如果术中出血风险高于缺血风险可术前3天停用阿司匹林以降低出血风险（IIb）；如果有指征停用P2Y12拮抗剂，那么应术前停用替格瑞洛3-5天、氯吡格雷5天或普拉格雷7天（I）。
07对血运重建的推荐
经专家团队（心脏科和手术科室）术前评估认为存在PCI指征，PCI应早于择期NCS进行（IIa）；如果有指征需要在NCS前进行PCI，那么推荐应用新一代药物洗脱支架（DES）优于金属裸支架（BMS）和球囊扩张血管成形术（I）；如果存在大面积心肌缺血、难以缓解的症状和冠状动脉造影提示冠脉病变严重（如左主干病变），可考虑在择期高危NCS前进行血运重建（IIb）；不推荐常规在拟行中、低危NCS的CCS患者术前进行血运重建（III）；如果NCS可被安全推迟（至少3个月），此类ACS患者推荐进行常规ACS诊治（I）；如需要进行急诊NCS的患者同时合并需要行血运重建的NSTE-ACS，手术的顺序需要多学科专家团队进行个体化判断（IIa）。
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心语点评
新指南在冠心病术前评估方面变化并不大，增加了对心血管常见症状和体征的评估，更新了对术前生物标志物检测的指征和围术期抗血小板药物治疗的管理。总体对冠心病的检查指征要求更加严格，避免更多不必要的检查。比如对稳定的CCS患者不常规进行冠脉造影的人群从前一版的低危NCS改为中、低危NCS患者。由于没有临床硬终点的获益和更多的证据，对合并CCS患者的血运重建策略依旧保守，除个别明确有大面积心肌缺血证据或左主干病变以外，几乎无需NCS术前行血运重建。再次强调CCTA主要为排除诊断而非普遍筛查用。评估缺血的方法方面，负荷影像学检查优于运动负荷心电图，但依旧证据不多，阴性预测价值高于对预后的预测价值。对合并ACS的择期和限期NCS患者仍推荐优先行血运重建。基于POISE-2研究PCI亚组分析结果，PCI术后服用阿司匹林的拟行NCS患者，推荐在围术期继续服用阿司匹林是此指南重要更新，可在不增加围术期大出血的情况下降低术后30天内死亡和非致死性心肌梗死的发生。但对于无PCI史患者仍建议停用阿司匹林至少3天，高出血风险的手术建议停用阿司匹林7天。不同危险分层患者对停用P2Y12拮抗剂的时间节点、恢复时间并无特殊变化。对PCI器械的选择推荐新一代DES，BMS和DCB未被推荐。
ESC指南再次更新，但此类患者术前评估的临床实践与指南差距仍大，现有医疗环境和体系使无论手术科室还是心脏科医师都更加谨慎。心电图、超声心动、TnI/T和BNP/NT-proBNP几乎为大多数NCS患者术前必备，CCTA被扩大应用，负荷影像学评估开展不足，单学科会诊意见替代多学科专家团队的共同决策……笔者认为特定患者围术期不停用阿司匹林这项I类推荐在临床中的推进难度也会很大。无论如何，合并冠心病的拟行NCS患者术前评估仍有很多没有解决的问题。从患者实际获益出发，勇于担当、参考指南、个体化评价、积累我国自己的证据一直是心语人努力的方向，也应当是我们所有心血管人努力的方向。
参考文献：HalvorsenS,MehilliJ,CasseseS,etal.ESCGuidelinesoncardiovascularassessmentandmanagementofpatientsundergoingnon-cardiacsurgery[publishedonlineaheadofprint,Aug26].EurHeartJ.;ehac.