又是一年，老同学一大早发来了一篇关于保险理赔争议的文章。受此影响，作者也应个景，谈谈对保险理赔的一些想法。
两个案例及作者观点
案例一：近日，网上出现一则新闻：陕西的张先生(化名)因其母亲患冠心病、心绞痛做了心脏支架手术而向泰康人寿申请理赔，但遭拒赔，张先生因此投诉泰康人寿。
作者观点：根据泰康人寿的合同条款（见下文引用的合同条款第9.5项），因为手术并未开胸，张先生母亲的情况并不在保险理赔范围内。消费者申请理赔遭拒赔和投诉，体现了其对保险的不了解。这有点类似于买了意外险却要求理赔重疾，区别只是混淆的程度不同而已。
第9.5项对冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。而冠状动脉支架植入术，心导管求囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的手术、腔镜手术不在保障范围。
案例二：32岁胡女士被查出皮肤癌，但因投保时未如实告知曾就诊治疗过慢性胃炎和反流性食管炎病史而遭拒赔。起诉后，法院同样认为胡女士投保过程中未如实进行健康告知，保险公司拒赔合理。
作者观点：因不同信息渠道发布的案例存在差异，作者无法确定其真实性。单就这一情况来看，作者认为保险公司拒赔欠缺合理性，除非能够证明胃炎确实会直接或者间接导致皮肤癌。另外作者也不认为多数保险公司会像案例中一样做出拒赔的决定。当然，如果只考虑保险的“最大诚信“原则，拒赔又存在一定的合理性。
为了让消费者能够更好地了解保险理赔，作者对于消费者投保有以下建议。
如实健康告知非常重要
保险公司是经营风险的公司。保险产品体现了“人人为我，我为人人”的理念。从经济学角度考虑，人身保险是一种被保险人之间分担因人身风险导致的经济损失的机制。为保证公平性以及可保性（大数定律的运用），保险公司会要求所保的风险需要具有同质性。因此，对风险会产生影响的性别、年龄、职业、健康状况、家族病史等因素就成为保险公司在承保时必须考虑的因素。但因为保险公司对于投保人或者被保险人的情况了解很少，只能通过其陈述来决定是否承保以及如何承保。最大诚信原则显得尤其重要，也是保险四大基本原则之一。保险法第五条明确规定“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。“
相对于香港保险，大陆保险在健康告知方面优势明显，采取有限告知的方式，即投保人、被保险人只要按照保险公司要求的健康告知内容告知即可，不在健康告知范围内的内容，即使曾经患病也无须告知。目前香港保险则采取无限告知的方式，即需要全面告知过往病史，即使保险公司没有问到也要补充告知。
认真了解保险合同条款
作者曾经问过很多朋友，是否知道他们买了什么保险，具体保障内容如何。但90%以上的人都无法清晰准确地表述，更不用说了解具体合同条款了。不可否认，相对于保险公司，投保人和被保险人处于弱势地位，如果出现理赔争议，投保人和被保险人的利益会优先得到保护，但这是有争议的前提下。如果理赔依据完全有利于保险公司，那么即使起诉，投保人和被保险人也很难获胜。
以案例一为例，如果泰康人寿拒赔，相信张先生即使起诉也无法成功。再比如很多人误以为重疾险确诊即赔，实际并非如此。根据年发布的《重大疾病保险的疾病使用定义规范》，25种高发重疾中只有恶性肿瘤、严重Ⅲ度烧伤、多个肢体缺失等疾病可以确诊即赔。其他疾病只有实施约定手术或治疗（6种）或者达到约定状态（16种）才可能获得理赔。案例一中张先生的母亲即需要按照合同条款约定实施开胸手术才可能达到理赔条件。
值得注意的是，尽管监管部门已经对于高发重大疾病条款做出明确的规定，但关于高发中症和轻症尚无统一规范，这也是很多保险公司重点做文章的方面，消费者在投保时务必要重点