根据《常州市委办公室、市*府办公室关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（常办发〔〕17号）、《关于调整溧阳市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹*策待遇的通知》（溧*办发〔〕44号）等文件规定，年起，职工基本医疗保险将实施基本*策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的常州市级统筹制度。为方便群众了解市级统筹相关*策待遇，现将年度职工基本医疗保险*策刊登如下：
一、职工基本医疗保险基本*策
1.参保范围。我市行*区域内企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位的职工应当参加职工医保和生育保险，由用人单位和职工按照规定缴纳职工医保和生育保险费。驻溧的部、省属用人单位的职工可按属地管理原则参加我市职工医保和生育保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保，由个人按照规定缴纳职工医保费。
2.缴费标准。职工医保和生育保险缴费基数按职工上年月平均工资收入确定，缴费基数的上限、下限，以及灵活就业人员最低缴费基数、最低缴费年限缴费基数执行统一的标准。职工医保和生育保险的缴费比例为缴费基数的10.8%，由用人单位和职工分别按8.8%和2%的比例缴纳；灵活就业人员（含无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员，下同）参加职工医保的缴费比例为缴费基数的10%，由个人缴纳。
3.职工大额医疗费用补助。将原职工医疗救助制度统一更名为职工大额医疗费用补助，职工医保参保人员全员参加，由个人缴费建立职工大额医疗费用补助基金，统一按参保人员个人账户划拨基数的0.3%筹集，直接从个人账户中划转，用于保障参保人员发生的超过统筹基金支付限额的医疗费用等。
4.个人账户划拨标准和办法。划拨办法为：在职人员的职工医保个人账户按月划拨，退休人员的职工医保个人账户每半年（每年的1月及7月）划拨一次。
职工大额医疗费用补助直接从个人账户中划转，个人账户在原划拨比例基础上减少0.3%。
个人账户划拨标准▼
5.最低缴费年限。到达退休年龄的职工医保参保人员，职工医保累计缴费年限男满25年、女满20年，其中实际缴费年限满15年的，退休后不再缴纳职工医保费，按规定享受职工医保待遇。职工医保累计缴费年限包含实际缴费年限和视同缴费年限，同一期间的实际缴费年限和视同缴费年限不重复计算。办理退休手续并享受养老保险待遇，但未达到以上规定的参保人员，应一次性补缴并达到上述规定年限后，才能享受相应职工医保待遇。一次性补缴基数为缴纳时我市公布的最低缴费年限缴费基数，补缴费率为8%，不划拨个人账户。
对年7月1日之前已参加我市职工医保的人员，可按原我市最低缴费年限*策执行。
6.参保缴费中断处理。首次参保或中断后续保人员自办理参保缴费手续的次月起享受相应待遇（处于医保待遇等待期的除外，下同）。对未按规定正常参保或已办理停保手续的人员自停保生效日起不享受基本医疗保险和生育保险相应待遇。对参保期间未按规定缴纳基本医疗保险和生育保险费的单位或灵活就业人员，征缴部门应进行催缴，医保经办机构按规定暂停该单位在职职工或灵活就业人员基本医疗保险和生育保险待遇，自补缴欠费到账后再予以享受相应待遇，欠费期间发生的医疗费用由单位或灵活就业人员自行承担。
对以下人员统一设置3个月医保待遇等待期，等待期间不享受基本医疗保险和生育保险统筹待遇：首次参加职工医保或超过3个月中断补缴以及中断不补缴的灵活就业人员。
二、职工基本医疗保险待遇标准
（一）职工基本医疗保险住院待遇
一个年度内，医保待遇正常的参保人员按规定在本市医保定点医疗机构住院期间直接刷卡结算发生的医疗费用中的合规费用，超过起付标准后，基本医疗保险统筹（职工大额医疗补助）基金按比例予以支付。
注：在紧密型、专科共建型医联体内双向转诊的，上转住院的起付标准累计计算，下转住院的起付标准免于计算，连续住院期间住院起付标准累计计算一次。
（二）职工基本医疗保险门诊统筹项目待遇
1.门诊统筹项目的结算顺序
根据“待遇就高、不重复享受”的原则，对参保人员发生的合规门诊费用，按照“特定病待遇、门诊慢性病待遇、普通门诊统筹”的顺序，先根据特定病待遇规定进行支付，对超过特定病支付限额或不符合特定病待遇支付规定的费用，再分别根据门诊慢性病待遇、普通门诊统筹的规定按照上述规则支付。参保人员享受相应门诊统筹待遇后应由个人承担的费用（包括起付标准，以及超过起付标准但在支付限额内个人自付部分），不再享受其他门诊统筹待遇。
2.普通门诊统筹待遇
将原《市*府办公室关于城镇职工基本医疗保险特殊病种、特殊医疗、特殊检查管理的实施意见》（溧*办发﹝﹞33号）规定的磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层扫描（CT）、数字血管造影、心脏彩超检查合规医疗费用等“特殊医疗、检查”纳入普通门诊统筹项目，不再单独报销。
一个年度内，医保统筹待遇正常的参保人员按规定在首诊、转诊医疗机构就医直接刷卡结算发生的医疗费用中的合规费用（不含已享受其他门诊统筹待遇的费用）给予保障。
表1：基本医疗保险统筹基金支付比例▼
表2：职工大额医疗费用补助支付比例▼
注：首诊机构：首诊医疗机构在一级乡镇卫生院等基层医疗机构中确定。转诊机构：市内转诊医疗机构在二级以上定点医疗机构中确定。专科门诊：医院的精神专科门诊就诊，直接享受，无需转诊手续。急诊抢救：急诊抢救可在二或三级医疗机构直接办理急诊挂号，按规定直接刷卡享受，无需转诊手续。
异地就医人员在异地就医的，不受首、转诊制度的限制。
3.门诊慢性病待遇（年12月31日前确定享受原溧阳市门诊特殊病种待遇*策的参保人员可按原待遇项目享受）
3.1门诊慢性病待遇享受条件：患有高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性肿瘤，并经临床评估达到《常州市基本医疗保险门诊慢性病待遇临床评估标准》要求的职工医保统筹待遇正常的参保人员。
3.2门诊慢性病待遇病种申请认定。参保人员向本人家庭医生或乡镇卫生院申请门诊慢性病待遇。其中高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病参保患者需提供二级以上综合医疗机构或乡镇卫生院明确诊断的病史资料和相关检查化验报告；其他门诊慢性病参保患者，需提供三级医疗机构明确诊断的病史资料和相关检查化验报告。
3.3门诊慢性病待遇标准。
慢性病患者发生的合规药品费用给予保障,具体支付比例和支付限额如下：
注：合规药品费用指慢性病病种药品目录文件规定范围内产生的药品费用。
4.特定病待遇
4.1对职工医保统筹待遇正常的参保人员门诊发生的尿*症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病药费，再生障碍性贫血药费，重症精神病以及癫痫伴发精神障碍药费给予保障。经二级以上定点医疗机构确诊、需要在门诊进行治疗的参保人员，医院专科医生处申请，由医生审核申报。患者携带病史资料、医院医保办上传资料，经医保中心审核确认后，医院就诊刷卡即可享受。其中重症精神病以及癫痫伴发精神障医院申请。
待遇标准▼
4.2特药和特定病药品。特药指通过省统一谈判纳入省特药管理的药品；特定病药品指且未纳入省特药范围管理的限特定肿瘤治疗的药品。参保人员中的符合特药使用适应症的患者，身份证、省社保卡、相关病史资料到指定的定点医疗机构责任医师处申请，经责任医师审核申报后，至该院医保办审核所需资料，资料齐全的，医院医保办向医保中心上传资料。经医保中心审核通过后，参保人员凭特药责任医师开具的处方医院购药。
待遇标准▼
三、异地就医
参保人员按规定办理异地安置手续或异地急诊发生的医疗费用，医保基金支付比例与市内相应医疗机构支付比例一致。参保人员按规定转诊到市外医疗机构继续就医发生的医疗费用，医保基金支付比例在市内相应医疗机构支付比例的基础上降低5个百分点；未按规定办理转诊手续到市外医疗机构就医发生的医疗费用（限住院、特定病费用、年12月31日前确认的门诊特殊病种门诊费用），医保基金支付比例在市内相应医疗机构支付比例的基础上降低20个百分点。
（一）市外异地就医备案
1、凡因疾病需至市外就诊的患者，可申请办理异地就医备案，办理成功后，可在异地医保定点医疗机构实时结报医疗费用。
2、办理流程：（1）通过“常州人社”APP线上办理；（2）患者本人或家属持社会保障卡、医院办理。
3、在办理异地就医备案后，若因系统联网结算问题，医院未成功结报的，则采用事后结报，由本人或其家属持申请资料（原件及复印件）至市医保中心窗口办理。申请资料：病历、发票、出院小结、住院费用明细单、身份证、社会保障卡（或银行卡）等（未办理异地就医备案的，还须提供转院证明）。
（二）市外异地安置
1、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，在备案地区异地就医，发生的符合规定的医疗费用，市内相应医疗机构支付比例一致。办理异地就医备案后，可在异地医保定点医疗机构实时结报住院医疗费用。
2、办理流程：（1）通过“常州人社”APP线上办理；（2）患者本人或家属持社会保障卡、居住证（公安机关证明或房产证明）至市医保中心窗口办理。
3、办理异地安置后，若因系统联网结算等问题，在异地医疗机构未成功结报的，则采用事后结报，申请资料同上。
（三）市外急诊治疗
1、因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗，就近在市外医疗机构发生的急诊医疗费用，医保基金支付比例与市内相应医疗机构支付比例一致。
2、发生的相关医疗费用采用事后结报，申请资料同上。
内容来源｜溧阳市融媒体中心
本期编辑｜支馨云