近日，JACC发表了COMPLETE试验的分析结果，显示对于定量冠状动脉造影（QCA）确定的非罪犯血管狭窄程度较高的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和多支血管疾病患者，完全血运重建可能较仅罪犯血管血运重建的益处更大。
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对于QCA狭窄≥60%的患者（严重病变），进行非罪犯血管血运重建与心血管死亡或新发心梗的共同主要终点降低相关，但在QCA狭窄＜60%（中度病变）的患者中则无此降低。对于其他主要终点，如心血管死亡、新发心梗或缺血驱动的血运重建而言，无论患者的QCA狭窄程度如何，完全血运重建均与获益相关，但QCA狭窄程度≥60%的患者风险降低更大。
研究简介
研究共纳入了例患者（约95%的COMPLETE患者），患者均在麦克马斯特大学血管造影核心实验室使用QCA测量非罪犯血管的狭窄程度。共评估了例病变，大多数患者（64%）的QCA狭窄程度≥60%。
QCA是“评估直径狭窄严重程度的金标准”。对于中-重度病变，视觉评估较QCA往往会高估直径的狭窄程度。对于视觉估计的狭窄程度≥70%的患者，QCA的狭窄程度通常在50%-70%之间。
对于首要主要复合终点（心血管死亡或新发心梗），完全血运重建可使QCA狭窄≥60%的患者显著获益（每年2.5％vs.4.2％，HR=0.61，95％CI：0.47-0.79），但在QCA狭窄程度＜60%的患者（每年3.0％vs.2.9％，HR=1.04，95％CI：0.72-1.50）中获益不显著。相互作用P=0.02。
对于次要复合终点（心血管死亡、新发心梗或缺血性血运重建），完全血运重建可使QCA狭窄程度≥60%（每年2.9%vs.6.9%；HR=0.43；95%CI：0.34-0.54）或＜60%的患者（每年3.3%vs.5.2%；HR=0.65；95%CI：0.47-0.89）均有获益，但较严重非罪犯病变患者的获益更大（交互P=0.04）。
研究评论
研究的主要作者TejSheth博士和高级作者ShamirMehta博士（麦克马斯特大学）表示，该研究的结果为以后如何在需要进行多支血管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者中选择非罪犯血管奠定了基础，这种实践已在COMPLETE试验中被证明是安全有效的。
Sheth表示，COMPLETE试验的结果不言而喻。显然，他们已确立了非罪犯血管PCI在STEMI中的作用，并且根据操作人员视觉估计显示的血管造影阈值确定了这一点。
在COMPLETE试验中，如果病变的狭窄程度≥70%（根据血管造影视觉估计），则选择对非罪犯血管进行治疗。然而，也可以探讨其它方式是否可以改善非罪犯病变的选择过程，例如血流储备分数（FFR），这在COMPLETE试验中较少使用。
Mehta表示，分析的真正价值在于，证明了以血管造影为指导方法的某些弱点以及可以改进领域。进一步改善可能包括基于生理学的策略（无论是侵入性还是非侵入性策略）、光学相干断层扫描（OCT）的心内成像，以及这些方式的组合。
在随刊评论中，来自洛杉矶塞达斯-西奈医学中心的SanjayKaul医学博士指出，尽管其获益由心梗风险和再血运重建的降低，而非心血管死亡所驱动，但COMPLETE试验的主要治疗效果仍较大，在统计学上具有说服力，同时具有重要临床意义。研究中，未观察到主要出血或造影剂相关急性肾损伤的风险显著增加，从而获得了理想的获益-风险比，支持患者进行完全血运重建。
然后，他研究了COMPLETE试验的亚组分析（包括当前分析和对非罪犯血管干预时间的先前分析）是否可信，提出了有关统计可靠性、既往研究支持、生物学合理性及临床实践相关性的问题。
与大多数亚组分析相同，该方法不能满足亚组检测的最佳实践，包括预先设定的规格、分层随机化、多次检测校正以及统计学效力和先前概率。总体而言，这些局限性严重影响了COMPLETE亚组分析结果的可信度。
Mehta博士强烈反对当前分析预先设定的说法，并指出该分析包含在初始设计文件中。此外，其认为Kaul博士关于亚组分析局限性的深入讨论未领会到研究的重点，因为这项研究旨在提供有助于改进的信息，而不是用于指导临床实践，并且其强调操作人员并不能实时使用QCA。
Sheth博士表示，这项研究提供了最可能在完全血运重建中获益的患者信息。其指出，既往已经存在非罪犯血管PCI，那么热情的操作者便有可能治疗非罪犯PCI中的各种病变。因此，Sheth博士认为，发布该文章有益，它能在可能获益的地方划定界限。此外，其对从业人员也有所帮助，并为以后的方法改进奠定了基础。Mehta表示，换言之，其可使非罪犯血管PCI稍有进展。
Mehta博士表示，未来研究将探索通过其他方法来识别适合干预的非罪犯病变（例如FFR、OCT或两者结合），是否优于血管造影的指导方法。目前，COMPLETE2试验正在计划中，其旨在对比生理学指导方法与基于血管造影策略的优劣。
来自密苏里州堪萨斯城的DavidCohen博士表示，COMPLETE试验的最新分析明确表明，非罪犯血管病变越严重，获益越大，这有助于临床医生确定哪些患者适合同期进行多支血管PCI，哪些患者适合分阶段进行多支血管PCI。
医脉通编译自：
[1]ToddNeale.MultivesselPCIHelpsMostinSTEMIPatientsWithSevereNonculpritLesions:ThisanalysisoftheCOMPLETEtrialsetsthestageforfutureinvestigationsintothebestwaystoguidenonculpritPCI.Tctmd.September11,.
[2]ShethT,Pinilla-EcheverriN,MorenoR,etal.Nonculpritlesionseverityandout