文
《财经国家周刊》记者张曙霞
“裤子脱了。”
“怎么脱？”
“全脱！”
这是一段发生在手术室里的医患对话。患者是胡大一的同学，术后他找到胡大一提意见：“医生技术很好，手术非常成功，没有并发症，但体验不好，全程没有感受到作为一个‘人’应得到的尊重。”
一些人在就医过程中，可能也遇到过类似的对话及体验。
胡大一告诉《财经国家周刊》记者，医生如果把患者当机器修，忽视情感沟通，就容易导致相互缺乏信任，而如果医疗运营模式趋利，更容易让医疗行业偏离初心，催生医患矛盾。
▲胡大一
胡大一是我国著名心血管病专家，退休前医院心脏中心主任。在50多年的从医历程中，他曾深入最贫苦的山区农村，跟着村里的赤脚医生一起爬山采药，在基层医疗实践中找到了做医生的成就感和荣誉感；他也曾赴美研修，将国外先进技术和医学模式带回中国，直接推动国内冠心病外科和介入治疗的发展和进步。
如何缓解医患矛盾，让医疗行业回归初心，修补被动、断裂、碎片化的医疗服务链，是胡大一持续思考的问题，也是我国深化医改需直面的问题。
胡大一认为，破题的关键在于，让医疗回归公益，让医生回归人文、回归临床、回归基本功。
“看病是不断纠错的过程”
初诊不少于40分钟，坚持随访，是胡大一多年看病的习惯。
在他看来，随访应该是医生的职业习惯，医院要建立随访医生制度。对初诊患者，他惯常花40分钟和患者把病情沟通清楚，帮助理解病情的来龙去脉。
原因很容易理解，譬如即便得高血压，也没有两个病人是完全相同的，开降压药不能保证病人回家吃了药就能将血压降到目标水平以下，且没有副作用。这些问题只有通过随访才能知道。
“只有坚持随访，才能将共性落实到个性，把病人治好。”胡大一说，医生看病也是一个不断纠错、提高服务水平的过程。方向定对了，还要做细节，如果细节存在失误，方向对了也没用。
对部分医生而言，想要做到有点难。其中有医疗资源的限制，也有绩效考核、收入机制等现实问题的制约。
胡大一分析，主要原因在于，医疗资源高医院，医院、社区诊所，即便是普通感冒、高血压，医院、挂专家号。而门诊量、住院人数、病床周转医院的考核指标，医护的收入也和科室业绩、医院营收挂钩。
▲患儿和家长在重庆医院候诊。新华社记者王全超摄
最终导致的现象就是，医生半天时间要看几十个病人，每个病人三五分钟。这种情况下，问诊40分钟、坚持随访都不现实。
在他看来，大医院大专家都是稀缺资源，不应该用常见病多发病来挤兑这些资源，而更应该在医学技术创新、疑难杂症以及重症抢救等方面发挥价值。在慢性病、常见病的诊疗方面，应该充分发挥基层医疗机构的力量。强基层、预防前移、分级诊疗、医生多点执业等新医改的举措，还应进一步加强落地。
“病人不能当机器修”
“没有‘三个回归’，医学就会变味。”在医学技术迅猛发展、高精尖生物技术治疗备受推崇的当下，胡大一却一直教育自己的医学生，要回归人文、回归临床、回归基本功。
所谓回归人文，即回归理解人文情怀是医学的灵*，医学是为患者解除疾病的工作，更高层次的追求是让人不得病、少得病、晚得病、不得大病，也就是为人类的健康而奋斗。
在胡大一看来，作为医生，每天面对的都是一些有不同疾病痛苦的人，所以医生应该是一个有同情心、同理心、责任心的职业，如果没有对人的将心比心、关怀同情，医学就没有灵*，没有温度。
作家周国平曾讲述带女儿妞妞看病的经历，其中有一段震撼人心的呼喊：可以忍受病痛，难以接受冷漠！
所谓回归临床，即临床必须在病人床旁、身边完成，如果医生没有在病人床边度过足够的不眠之夜，那么可能根本不会抢救病人。
▲医院急诊科医生在重症监护室里为一名患者听诊。新华社记者万象摄
“现在有些患者从住院到出院，连自己的主管医生是谁都不知道。也有一些医生，将大量时间花在了晋职、发论文、做科研上。”胡大一说。
他认为，这种现象和医生评价体系直接相关，比如，没有博士学位，医院，没有论文、基金项目，评不了职称。当医生，拿到入门证只是开始，后续想上台阶，和临床关系不大。
对于回归基本功，胡大一表示，当前，值得注意的是“看病三分钟”现象，比如患者说胸痛，医生就让做CT，CT有问题，造影才是金标准，造影发现狭窄，放支架是硬道理。这次不放，还得“二进宫”，再造影，再支架。而胸痛种类可能达几十种甚至上百种，诊断心绞痛唯一的根据是症状学特征，问诊至关重要，而不是靠CT或造影。
这种情况下，回归基本功成为关键。胡大一认为，要治好病，首先得正确诊断，症状学又是诊断学的基础，所以问诊必须要通过和病人进行语言沟通，通过一问病情、二问心情、三问工作生活经历、四问性格等，对患者的症状了然于胸。
“问诊既是医生了解症状、进一步分析诊断的入门，又是医患之间的情感沟通。”胡大一说，自己做了51年医生，很难理解问诊两三分钟就能把病看好。“三言两语、草草了事，简直荒唐。就像法官判案，这样很容易造成冤假错案。”
他还对本刊记者提到一个老年患者的倾诉。老人医院挂了专家号，好不容易排到他进诊室，医生看了CT片子就要开条入院做冠状动脉造影时，老人请求专家可否给他点时间，诉说下他的症状。专家一句话把老人顶了回去：“我是给你看病的，没时间陪你聊天！”
胡大一说，很多老年人习惯被听听心脏，医生没听就不放心。目前技术再先进，听心脏还是能听出很多杂音，听出一些问题。而听诊器和患者身体的接触，也是一种情感交流，以前的医生冬天用听诊器之前还会放手心温暖一下。
“五指流程”
排队半天，进诊室三言两语沟通完，医生开上各种检查，患者一一做完检查，等检查报告出来再找医生决定治疗方案……这是很多人看病的流程。
在胡大一看来，医学是人学和仁学，医生关心体贴的应该是受病痛折磨的人，而不是用影像、化验去看器官、看病变。
他认为，从回归基本功的原则看，医生诊病的正常流程应该是“五指流程”，也就是以一只手的五根手指为记忆线索，强调基本技能和基本功。
首先是大拇指，问好病史。问好病史既是调查研究、了解患者疾病的症状、病史和做过的检查，也是医患沟通的启动。问好病史，能帮助患者建立对医生的信心。如果医生问病史简单、粗犷，三两句就完了，态度不认真，则很难把病问清楚，也难以获得患者的信任。
▲胡大一给患者做检查。
接下来是食指，指物理诊断的基本功：望、触、叩、听。中医讲“望、闻、问、切”，西医讲“望、触、叩、听”，“听诊器是必须戴的”。
再就是中指，即简单易行、价格低廉、诊断意义非常明确的床旁检查，如心电图，X线胸片，血尿便常规。这些非常简单的床旁检查能提供非常重要的信息。例如，只要20块钱的心电图检查，是诊断心律失常最可靠的技术，如果有患者心肌梗死，靠心电图可以分清心肌梗死的类型、决定救治的轻重缓急。“心血管科医生不会看心电图，CT、造影做得再好，也很难说是一个合格的医生。”
第四是无名指，即成本高一点、无创或创伤不大的更先进技术，如超声心动图、运动负荷试验。
最后才是小拇指，即成本高、有创伤的检查手段，如CT、核磁、冠状动脉造影等。
“医生如果不问病史或者非常简单地问病史，不戴听诊器，叩诊非常粗犷，忽略心电图、胸片这些基本技能，直奔最贵的创伤性检查，标榜那些是金标准，这是本末倒置。”胡大一对本刊记者说，从他当医生的经历来看，相当多的心血管疾病靠前3项是可以诊断出来的，必要时再用第4项，最后比较少数患者用第5项。
“医学应当坚持公益性”
当前，改善医患关系已成为我国医改的重要内容。
胡大一认为，要改善医患关系，医改必须高举“公益、预防、规范、创新”四面旗帜。
第一，医学应当坚持公益性。医院运营发展激励模式目前有待优化。医院总收入构成看，财*支出比重在10%左右。医生收入构成方面，基本工资较低，绩效工资是很重要的一部分，这部分主要靠创收，多劳多得，这种情况下，必然助推过度医疗、过度检查。医患关系也变成了一种经济关系，而医学本身是一门不确定的科学。
有的患者觉得花了钱，病就得治好，如果治疗失败、人财两空，患者和家属遭受的病痛、对医生累积的误解和不满、承担高额费用的压力可能在一瞬间爆发。
“如果要靠在患者身上创收，医院才能获得发展、医生才能获得收入，就没有真正回归公益，医患矛盾也很难解决。”胡大一认为，医患矛盾破题的关键就在于，从体制与机制上，尤其是通过医保*策激励加倒逼，医院消除趋利性，回归公益。
第二，医学需要坚持预防。医学的最终目标是民众健康，预防意味着坚决不做那些不必要的甚至对患者有害的技术，它有助于节省医疗开支。无论古代当今，无论中医西医，预防为主皆是共识。
现在，坚持公益性的第一面旗帜还没有得到很好贯彻，预防做得越好，医院收入反而越少，所以预防为主这个口号国家和医学界一直在提，但落地实施还有待加强。
第三，医学必须坚持规范。不恰当治疗、过度治疗，甚至技术的滥用，是医学上亟待治理的“顽疾”。“我给病人看病，首先想的是病人不需要什么，能用更低成本、无创伤的办法解决的问题，就不要选择高成本、有创伤的检查和治疗。”胡大一说，作为医生，不一定能把每个患者都治好，但不伤害患者是做医生、办医院必须守住的红线和底线。
他还表示，很多时候不规范、过度治疗，并非医生故意伤害患者，根源还是医疗趋利性还没有消除。在趋利机制下，医院带来经济效益的技术，越容易被不恰当、过度使用，甚至滥用。
第四，医学必须坚持创新。其中既包括医疗技术创新，也包括体制机制创新和医疗服务模式创新等，比如对单纯生物医学模式的突破和创新。