导读
临床医生对于尸检，到底应该持什么态度呢？
来源：医脉通
作者：刘严
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患方维权意识逐渐增强，当患者死亡，特别是突发死亡时，很多家属都选择尸检去明确死因，查找医方的线索。而临床医生对于尸检，到底应该持什么态度呢？据笔者观察，面对纠纷，医生的态度大多不积极。
案件回顾
患者贺某，女性，因感觉憋气，于晚19:00医院急诊科就诊，诊断为支气管哮喘，非危重。后转呼吸消化内科，初步诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛？（2）支气管炎。
次日凌晨，经过输液以后，患者自觉憋气减轻，在下地去厕所后突然出现晕厥，急抬入病床，医生给予持续抢救1小时，呼吸心跳，心电图呈直线。医院建议患者家属放弃继续抢救，其家属仍坚持要求。后医生继续抢救35分钟，共持续抢救1小时35分钟，行心电图仍呈直线，医生宣布临床死亡。
抢救时患者丈夫、儿子及亲属在场，对整个治疗有异议，要求尸解。当日，医院出具《居民死亡医学证明书》，该证明书记载的死亡原因：呼吸循环衰竭。次日，家属将患者尸体火化。
医院对患者的死亡原因进行讨论，死亡诊断：（1）肺栓塞？冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死？（2）支气管炎。死亡原因：呼吸循环衰竭。
患者死亡1个月后，医院诉至法院，司法鉴定过程中，鉴定机构以“患者就诊时间较短，且死后未进行尸体解剖检验，无法准确推断死亡原因”等原因不予受理。患方指出患方要求尸检，但医方未做尸检，导致患者死亡的因果关系无法鉴定，提出重新鉴定。医方不同意重新鉴定，法院最终驳回起诉。
之后，家属再次提起诉讼。庭审中，院方提交了当地卫生健康局出具的情况说明证明患者亲属已经明知需要进行尸体解剖确定的死亡原因，因医方明确表示不同意对患者进行尸体解剖，致使对患者没有进行尸体解剖。但该情况说明除单位盖章外，并没有单位负责人的签名或盖章，也没有制作证明材料的人员签名或盖章，且存在两个不合常理。
最终，法院判定医方违反了行*法规，导致患者损害，推定其有过错，酌定医方承担60%责任，判令医方赔偿患方各项损失.75元。
法官在解读该案件时指出：
1.本案的争议焦点在于双方应当对未能尸检承担多大责任以及赔偿损失数额的问题。
2.根据法律规定，“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检”。该条文中，主语是“医患双方当事人”，因此，尸检的主体是医患双方，即如双方对死因有争议，进行尸检是医患双方的责任，而仅仅系死者家属一方的责任。
3.对尸检问题，医患双方当事人均有义务和责任，谁拒绝或者拖延，谁就承担责任。病程记录中明确记载“抢救时患者丈夫、儿子及亲属在场，对整个治疗有异议，要求尸解。”证明了患方没有拒绝或者拖延。而医方没有患方签名不同意尸检的书面证据或者其他相关证据予以佐证。因此，酌情确定医方承担主要过错责任（60%）。
4.患方对整个治疗有异议要求尸检，医院进行沟通联系，而是决定将遗体火化，导致鉴定机构拒绝受理鉴定委托、无法就诊疗行为是否存在过错进行鉴定承担（40%）责任。
医疗纠纷中的尸检，有哪些相关规定？
说到尸检的相关规定，就不得不提到年颁布施行的《医疗纠纷预防和处理条例》，在第二十六条和第二十七条对于尸检以及尸体的处理都做出了规定。
在此之前，北京市高级人民法院关于印发《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》的通知（年11月18日 京高法发()第号）第16条就明确规定，患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。
对于这些规定，可能临床医生已经熟知的。但在医疗实践中却总会出现一些小插曲，因此有些事项还需要提醒注意：
1.尸体不可由家属自行处理。
患者在医疗机构死亡后，患方无论对医疗行为是否有异议，都不允许自行处理尸体，均要移送至太平间或者殡仪馆保存。
2.只要有患者死亡，医院均要告知是否要尸检。
患者诊断明确，不代表患方对死因无异议；患方对死因有异议，不代表会对医生提出来。目前各项规章制度均要求尸检应当由医疗机构提出，且不是以医患双方存在死亡争议为前提。所以无论家属态度如何，所有死亡患者都需要告知如果对死因有异议可申请尸检，不同意尸检应签字为证。
3.尸检有明确的时间限制。
为了保证尸检结果的准确性，尸检应在48小时内完成，条件允许可放宽至7天。这个时间限制也是需要告知的项目，家属可以考虑商量，但不可无限制延期。有的案件出现说是考虑尸检，超过时限要求尸检，法医指出可能影响结果，患方指责医方未告知需承担责任。
4.医院行*部门介入更有利于风险控制。
如果患方存在异议、出现纠纷后，医院的医疗纠纷管理部门（医务处、投诉管理科、医患纠纷办公室）等部门介入，医院医疗纠纷管理部门会告知医疗纠纷的处理途径（包括尸检、尸体处理的流程和规定）。医疗机构有义务、有责任告知患方处理医疗纠纷的途径。与事后补救相比，事前防范显得更为重要。
5.尸检机构有资质即可，需要患方同意。
达成行尸检的意见后，就要开始联系司法鉴定中心，需要注意的是并不是所有的鉴定中心都具备尸体解剖资质。医院可以帮助患方联系尸检机构，但是最终机构的确定还是应该需要征得患方的同意。尸检的费用较为昂贵，法律虽然规定由提出争议的一方先行垫付，所以应该是由患方先期垫付。
6.如果患方不尸检，也不签字，也需要留存证据。
患方如果不同意尸检，也不签字拒绝尸检。一般的做法是，默认患方对死亡原因存疑，不开具死亡证明。但在激烈的纠纷中，很难用不开死亡证明去让患方签字。只能采用病程中注明患方意见，已做说明；或者是录音、录像作为证据。最好由医疗纠纷管理部门及时介入，对患方进行说明，对于患方意见或拒绝签字的行为作证明。
没有尸检结果，能不能诉讼？
对于没有尸检的医疗损害鉴定案例，要区分不同情况。
鉴定机构是否会受理鉴定委托，需要通过充分收集鉴定材料、查阅医学教材或文献材料、详细分析可能的死因及相关问题。如果鉴定机构有证据可推断死因，可作出科学、实事求是的鉴定，为诉讼和医疗纠纷提供鉴定依据，鉴定机构就会接受委托。否则，鉴定机构就会做“退件”处理。
对于疾病自然发展而死亡、没有尸检的案例，病例往往治疗时间较长，医疗行为较为丰富，各种检查和治疗也较为充分，各项医疗记录也比较完整，这类医疗损害鉴定委托，即使没有尸检，鉴定专家通过充分分析临床的医疗经过、疾病发展的脉络，也基本能够分析出死亡的主要原因，进行因果关系的判断，作出鉴定意见。
而对于猝死且没有尸检的案例，由于医疗行为短、病历资料少、确切死因不明，给鉴定带来了极大的困难，难以下手，可能会被直接拒绝受理。其实这样的案例也不能一概而论，并非就不能做出鉴定分析意见。有些病例通过病历描述以及有限的检查，比如一份心电图，还是能够进行鉴定分析的。
临床医生对于尸检，应持有什么态度?
我国尸检率算是比较低的。有统计显示，-年50年来尸检数量大致呈逐年下降趋势，特别-年。医院的尸检率在20世纪50年代超过50%，最高曾达70%，到80年代降至15%左右，近年则滑向10%以下。
实际上，尸检可为丰富临床经验、推动医学科学的发展和提高医疗质量做出巨大贡献。每一份尸检报告都能给临床医生上一课，特别是那些病情发展“诡异”，死亡发生“出乎意料”的患者，尸检结果也常常会让人“出乎意料”。
因此，单纯从学术方面说，医生应对尸检给予“积极”的态度。
郑大一附院的李文才、张延平两位老师在《尸体病理解剖的意义何在》一文中指出，造成尸检率下降的可能原因如下：
1.在传统思想的影响下，死者家属思想及情感上不愿让死者接受尸体解剖。
2.人们对疾病的认识不断深入，医学技术及检查手段越来越多样，越来越先进，诊断率有了很大提升，临床医生对尸体解剖的依赖程度降低。
3.临床医生担心尸检结果与死者生前诊断存在冲突，引起医疗纠纷。
4.费用问题，目前尸检费用由死者家属承担，且费用较为昂贵。
5.尸检不仅要求有尸体解剖室等多种硬件要求，而且对参与尸检人员也有很高的专业要求。因此，国内目前能开展尸检的单位为数不多。部分尸检报告的质量不佳，也影响临床医生争取尸检的积极性。
6.与临床缺乏沟通，缺乏对尸检材料的临床病理讨论，不能满足临床需求，达不到真正的“3C”，即确定诊断（confirming）、澄清疑问（clarifying）及校正错误（correcting）。
当面对医疗纠纷时，临床医生往往从潜意识里是排斥的。一则，可能是感觉怕麻烦，需要申请尸检、配合尸检；更重要的是，担心尸检的结果不利于医方。
当然不利结果可以从两方面来说，一是患者的疾病、死因对医方不利，二是法医对于患者死因及病理生理过程的推断对医方不利。越是排斥，越会让患方感觉可疑——不用说了，医方一定有问题！
实际上大可不必遮遮掩掩，完全可以大大方方地与患方沟通尸检事宜，按照规矩交代一切需要交代的事情。至于结果，可以佛系一点儿，无论如何都是一个涨知识的过程。
本期案例来自于：人民法院报
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苏沐