无创冠脉影像学检查在鉴别胸痛，评估心肌缺血的部位、程度等方面发挥了重要作用，为冠心病治疗策略选择提供了可靠的依据。近期，CLEVCLINJMED发表的一篇综述对无创冠脉检查与负荷试验进行了汇总，总结了包括心电图运动负荷试验、负荷超声心动图、核医学心肌灌注显像、负荷心脏核磁检查以及冠脉CT血管造影在内的无创检查方法的特点、诊断及预后价值等，旨在帮助临床医生选择最优的无创检查策略。
01
心电图运动负荷试验
心电图运动负荷试验是通过记录运动负荷试验过程中的心电图变化来评估胸痛和疑似冠心病的一种检查手段。
Bruce方案是最常用的平板试验方法。在试验过程中，逐步增加平板倾斜度和速度。随着患者负荷量的增加，持续采集患者的心电图，当患者出现明显的疲劳，或有明显心电图改变时停止试验。心电图ST段水平型或下斜型压低≥1mm被认为是缺血阳性，上斜型ST段压低不被认为是阳性的发现；ST段抬高＞1mm提示严重缺血。
心电图负荷试验对于冠心病诊断的敏感性为68%，特异性为77%。下表列出了心电图负荷试验的预后指标，其中，ST段压低以及运动耐量是最重要的预后评估指标。
表1心电图负荷试验的预后评估指标
然而，运动负荷试验尚存在一定的局限性：①有些患者存在禁忌证，无法进行运动负荷试验；②试验期间的ST段改变并不能确定冠心病的罪犯血管；③女性患者更容易出现假阳性结果。
02
负荷超声心动图
负荷超声心动图是通过运动或药物等增加心脏负荷，观察超声下的室壁运动变化，从而评估冠脉病变的检查手段。负荷超声下发现新发或恶化的室壁运动障碍是缺血的阳性表现。当运动负荷试验禁忌或未能诊断冠心病时，应用负荷超声心动图能够提高诊断冠心病的敏感性和特异性。
在检查过程中可通过静注超声造影剂来提高图像质量；也可通过踏车运动以及静注多巴酚丁胺来增加心脏负荷。当患者进行运动或药物负荷后，复查超声心动图出现左室腔直径扩大伴左室射血分数（LVEF）明显下降时，提示明显的心肌缺血。
负荷超声心动图的室壁运动结果可以描述为正常、缺血、存活或瘢痕心肌。其中正常的心肌在静息超声下运动正常，而缺血心肌在负荷条件下表现为相邻两个节段的室壁运动减低。瘢痕心肌无论是在静息还是负荷下均提示运动减低。存活心肌在静息状态下运动减低，在负荷条件下运动状态有所改善，这种现象提示存在冬眠心肌，可以从血运重建中获益。
负荷超声心动图对诊断冠心病的敏感度为79%-83%，特异度为84%-91%，其优势在于提高了诊断冠心病的准确性，而且无需应用碘剂。这项检查发现的室壁运动异常对患者的临床预后具有很好的预测价值。其局限性在于对结果的判断存在主观性，且在肺气肿或肥胖患者中无法获得清晰的图像。
图岁女性，胸痛患者的负荷超声心动图，提示左前降支和右冠状动脉的供血区域缺血。
图A和B是负荷试验前后的4腔心切面，负荷后的图像（图B）中箭头指示为心尖和室间隔远段运动减低，左室腔扩大，提示明显的缺血。
在长轴切面（C、D），箭头指示为心尖和室间隔远段运动减低。在两腔心切面（E、F），箭头指示下壁中部和顶部运动减低。
03
核医学心肌灌注显像
核医学心肌灌注象（MPI）可通过单光子发射计算机断层扫描（SPECT）或质子发射计算机断层扫描（PET）等方法，准确直观的反映心肌血流的灌注情况。其原理是通过静注放射性示踪剂，在伽马摄像下显示心肌的血流灌注，通过对比负荷前后的显像变化，可以评价冠脉的血流分布区域。在负荷过程中可以采用踏车试验或药物负荷，应用的药物主要是具有扩血管作用的腺苷，主要扩张正常血管，而对阻塞血管的作用较小，从而在心肌显像的供血区域发生明显变化（图2）。
图岁男性，糖尿病患者，呼吸困难2年，MPI显象提示左前降支中度缺血。
图A、C和E是负荷后的图像，提示心尖部，室间隔顶部和前壁顶部的灌注缺损（箭头）；图B、D和F提示相应节段在静息状态下灌注相对正常。
正常的心肌灌注显像是同质的，在静息和负荷后示踪剂在心肌的分布一致。静息时分布一致，负荷后出现冠脉供血区域的灌注缺损，则提示可诱导心肌缺血。静息及负荷后均出现固定的灌注缺损则提示瘢痕心肌或冬眠心肌。
SPECT诊断冠心病的敏感性和特异性分别为82%和76%，PET则为91%和89%，PET是目前认为心肌缺血无创功能学检查中最精准的项目，能够评估心肌缺血面积，评估存活心肌情况，左室功能以及指导血运重建策略等，对于肥胖的患者，相比负荷超声心动图具有优势。其局限性是涉及核辐射暴露，医院条件要求高等。
04
冠状动脉CT血管造影
冠脉CT血管造影（CCTA）是一种评价冠脉狭窄程度的无创检查方法，主要对冠脉的解剖学特点进行评价，能更直观的反映冠脉狭窄程度及斑块特征。CCTA还可以通过三维重建技术重建出冠脉血管的解剖结构，从而分析是否有冠脉狭窄，狭窄位置及程度（图3）。
根据狭窄程度分为轻微狭窄（0%-24%），轻度狭窄（25%-49%），中度狭窄（50%-69%），重度狭窄（70%-99%）以及完全闭塞（%）。此外，其还可评估斑块性质（钙化、非钙化、混合）、斑块负荷及易损斑块。
CCTA对于冠心病的诊断敏感性为99%，特异性为89%，这说明CCTA具有很好的阴性预测价值，可以用于排除冠心病，是稳定型冠心病的首选检查方法。
CCTA还可以用于冠脉搭桥术后桥血管的评估，结合血流储备分数（FFR）和负荷血流灌注可以评估中度冠脉病变是否存在功能学上的心肌缺血，从而指导血运重建策略。此外，CCTA还可以评估心外膜脂肪分布和炎症反应，这些指标在预后评估以及临床预防中都起到了关键作用。
其局限性主要包括碘对比剂的应用，可能会造成过敏及对比剂肾病。另外，其在支架术后，严重冠脉钙化，以及心律不齐患者的冠脉评估时受限。
图岁男性，吸烟，有早发冠心病家族史。
图A3D重建提示，左前降支近端狭窄（箭头）；
图B多平面重建提示，前降支近段狭窄，以软斑块（富含脂质）、非钙化斑块为主（箭头）；
图C冠脉造影中对应的前降支病变（箭头）。
05
冠脉钙化评分
冠脉钙化（CAC）评分可以整体定量评估患者冠脉钙化程度，对预后不良有预测价值。CAC评分越高，患者的死亡风险越高。
此外，CAC评分还可以用于无症状且有临界冠脉病变患者10年心血管事件风险的评估，可以根据预测结果调整冠心病的一级预防策略。但对于有心绞痛症状的患者，CAC评分则不具有预测价值。
06
负荷心脏核磁
采用钆对比剂评估心肌灌注，与负荷超声心动图类似，可通过增加心脏负荷观察心肌灌注缺损，室壁运动异常，以及评估心脏功能（图4）。
负荷心脏核磁用于诊断冠心病具有很好的准确性，敏感性为83%，特异度为86%，根据血流灌注评估，敏感度为91%，特异度为81%。且对于不良预后的阴性预测价值很高。
其优势在于高分辨率，局限性是成本高，检查时间长以及设备限制，对于有金属假肢，严重肝肾功能不全的患者核磁检查也是禁忌。
图岁女性，糖尿病，胸痛患者的负荷核磁显像
图A提示静息时正常灌注；
图B负荷后出现下壁和下间隔段的灌注缺损，提示右冠脉缺血；
图C延迟钆强化显像，提示对应区域的心内膜下轻度强化（箭头所示），包括小灶性瘢痕。
结语
对于如何选择合适的无创检查手段用于冠心病诊断，目前指南与共识尚未给出明确的推荐，临床医生应根据患者的临床特征、个人偏好、经济条件，及各项检查的特点进行合理地选择。
参考文献：MiladMatta，SergeC.Harb,PaulCremer,etal.Stresstestingandnoninvasivecoronaryimaging:What’sthebesttestformypatient?.CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE.；88(9):-.doi:10./ccjm.88a.
编译：医院