83岁老年男性，3个月前因心绞痛住院，冠脉CTA提示冠状动脉三支病变，患者和家属考虑高龄因素，并未进行冠脉造影检查，3个月后发展为心肌梗死，这则医疗故事会给您带来什么样的启示呢？
3个月前，83岁的徐大爷，频发胸痛，而且由原来的发作3－5分钟发展到20-30分钟，医院就诊。
医生根据判断是心绞痛，于是收到心内科住院治疗。
徐大爷是一名退休的医生，专业是呼吸内科，尤其擅长肺结核的治疗。
老伴儿徐大娘曾经是检验科主任
老两口都是医务人员，为什么要介绍二位的身份呢？
就是想告诉大家，即使是医务人员，也会因为专业的问题而存在误区或者误解。
都说隔行如隔山，对于医学来说跨专业就如同隔山。
曾经有一位67岁的急性心梗患者，医生建议急诊造影支架，于是家属开始求助一个医生亲戚，医院的眼科主任。这位眼科主任的意见是这么大岁数了，不适合支架了。不论急诊科医生如何劝说，家属都不同意造影，最后耽误了最佳救治时间，患者白白丢了性命。
医学知识是不断在更新的，如果总是停留在过去的认识里，不仅可能犯错误，还有可能酿成大祸。
比如很早以前，对于心衰的患者来说，倍他受体阻滞剂是禁用的，但是随着医学研究发现，倍他乐克暂时不能应用于急性左心衰，而一旦心衰缓解了，就要尽早加用倍他受体阻滞剂，可以改善患者预后，改善心脏功能，延长患者寿命。
我们继续回到这则医疗故事
心内科医生考虑徐大爷为典型心绞痛，给予双联抗血小板、扩张冠状动脉、抗凝等综合治疗，并建议行冠脉造影检查，明确冠状动脉狭窄情况，必要时植入支架。
而老两口都考虑徐大爷年龄大了，怕造影手术会有风险，所以拒绝了医生的建议，选择了冠脉CTA检查。
很快冠脉CTA结果出来了，右冠状动脉及其分支锐缘支弥漫狭窄并钙化，管腔狭窄，估计最狭窄处狭窄75%,左主干、前降支、回旋支及其分支钝缘支弥漫性增厚并钙化，管腔狭窄，估计最窄处狭窄程度75%,考虑冠心病、三支病变，建议进一步检查、治疗。
心内科医生再次建议造影，老两口仍然没有同意。
经过7天的治疗，徐大爷原来频发的心绞痛得到了有效的控制，于是便出院了。
出院后最初还能按照医生的嘱咐用药，没有胸痛发作，预示着心绞痛得到了有效控制，病情逐渐趋于稳定。于是徐大爷开始放松了警惕，私自把药物减量，最后竟然把药物都停了。
停药一个月的时间，也没有感觉到明显的不适，不知不觉已经过年了。
就在除夕夜，徐大爷一家聚在一起，可以说是满堂欢喜。
在这个举国欢庆，全家团圆的日子，徐大爷一高兴喝了两杯，也比平时多吃了一些。待家人散去，老爷子开始胸口隐隐作痛，还有憋闷的感觉，到后来疼痛越来越厉害，伴有周身大汗。因为考虑到这是个特殊的日子，忍了整整一夜，最后迷迷糊糊的睡着了。
大年初一，徐大爷胸口不疼了，就觉得有些无力，也并没有太在意。
不知不觉来到了正月初五，这几天，徐大爷觉得一天比一天不舒服，一活动就气短，晚上还有憋醒的情况，最后夜里躺不下了。
到了初八，连续3天夜里躺不下，老两口才不得不来住院。
门诊查了个肺CT提示：双侧胸腔积液，右侧为著，肺水肿表现，考虑心衰。
入院后查心脏彩超提示：左室壁运动减低，左房增大，二尖瓣轻度返流，肺动脉高压轻度，左心功能减低，心包积液，射血分数43%。
根据徐大爷提供的病史情况，考虑除夕夜那天徐大爷就是心梗了，最后逐步出现了心衰。
这时候徐大娘想起年前医生说造影放支架的事，于是提出想法。
但是徐大爷心梗已然有8天了，目前又出现了心衰，不能平卧，射血分数43%（正常50－70%），所以暂时不能行造影检查。
就在住院期间，徐大爷又出现了再次心梗（为什么住院期间还会出现心梗呢，我准备另写一篇文章说明），经过15天的治疗，徐大爷才好转出院。
心梗以后特别是前壁心肌梗死，由于没有尽早开通血管，出现心衰并发症的可能性会很大，等待徐大爷的可能是反复的心衰住院。
通过医疗故事，讲述医学知识
高龄老人并不是冠脉造影、支架的禁忌症。本来心血管疾病就和年龄成正比，随着年龄的增长患有心血管疾病的风险就越高。
像文中徐大爷虽然已经83岁了，但是冠脉血管三支病变，心绞痛频发，而且疼痛时间较长，说明血管狭窄较重，也存在斑块不稳定的情况，如果当时能听心内科医生的建议，就有可能避免出现心梗、心衰。
如果真的担心高龄，或者也许因为经济原因，不想放支架了，首先也可以考虑行冠脉造影检查，进一步明确血管狭窄程度，因为冠脉CTA的准确度没有那么高。
再退一步说，如果连造影也不想做，就要按照医嘱乖乖的用药，并且避免诱发心绞痛、心梗的因素。
如果徐大爷能够按要求服药，注意劳逸结合，不饱食，避免情绪波动也许也不会心梗。
我是心血管内科亮哥，如果您有冠心病、高血压、糖尿病等相关内科问题，敬请留言，对于有意义的问题，我会逐一回答！
#百里挑一