主动脉内球囊反搏在冠脉搭桥手术后严重低心排时的应用
刘志勇1李旭东1陈凡1邱海波2周韶霞2
(1．南医院胸心外科江苏南京；2．南医院ICU江苏南京)
[摘要]主动脉内球囊反搏(IABP)是心脏冠脉搭桥手术后低心排十分有效的机械辅助治疗手段。56例接受冠脉搭桥手术的患者有2例出现严重低心排。经应用IABP治疗后低血压情况迅速纠正尿量增多一般情况好转痊愈出院。证实IABP有增加冠脉血流量、减轻心脏前后负荷、增加心脏收缩力和心排量、扶助心脏渡过低排期的特殊作用。
[关键词]低心排；冠脉搭桥术；体外循环；主动脉内球囊反搏
[中图分类号]R．2[文献标识码]B[文章编号]－(20)06－－02
心脏冠脉搭桥手术后由于各种原因可引起低心排(LCO)应用血管活性及正性肌力药物治疗往往效果不好但应用机械性心脏循环辅助装置如主动脉内球囊反搏(IABP)治疗则效果很好。从年1月至20年6月我院共实施冠脉搭桥手术56例其中2例术后出现严重低心排经应用IABP治疗均顺利度过低心排期康复出院。现报告如下。
1病历摘要
例1患者男78岁。因反复心绞痛10年反复心肌梗死4年心功能Ⅳ级(NYHA)入内科治疗。有高血压史30余年。内科治疗3个月症状仍不缓解生活无法自理。冠脉造影检查确定为3支病变左室射血分数(EF)0．38术前预计手术死亡率(ParsonnetScorePS)20％。手术中用大隐静脉完成前降支(LAD)、右冠脉的后降支(PD)及回旋支(OM1)3支旁路桥升主动脉阻断时间78min。手术结束时脱离体外循环困难在正性肌力药物多巴胺和多巴酚丁胺帮助下两次脱机才勉强成功。多巴胺和多巴酚丁胺的使用剂量分别为15μɡ·kg-1·min－1和20μɡ·kg－1·min－1肾上腺素用量为0．2μɡ·kg-1·min－1，收缩压9.33kPa(70mmHg)，但不易维持。
手术结束时血压有下降趋势继续加大正性肌力药物剂量效果不明显测心排量为18L·min－1诊断为低心(．)排。在手术后0．5h置入IABP血压迅速由6．67kPa(50mmHg)上升至10．7kPa(80mmHg)尿量明显增多四肢温暖一般情况明显好转。多巴胺和多巴酚丁胺剂量均下调至5μɡ·kg－1·min－1肾上腺素调至0．01μɡ·kg－1·min－1。手术后24h患者顺利撤离呼吸机；术后48h撤离IABP血流动力学指标稳定；术后26d痊愈出院。
例2患者男61岁。冠心病心绞痛病史1年入院前2周突发左心前间壁、高侧壁心肌梗死经溶栓治疗后情况稳定入院。ECG示前间壁、高侧壁心肌梗死冠脉造影检查确定为冠脉3支病变及左主干狭窄左室壁运动明显减弱EF为0．42。预计手术死亡率(PS)12％。入院后1周(心梗后3周)行冠脉搭桥手术用左乳内动脉和大隐静脉行LAD、PD、对角支1(Diag1)、对角支2(Diag2)4支旁路搭桥手术。阻断升主动脉时间96min。脱离体外循环顺利一次成功。
血压稳定在13．3／10．7kPa(10／80mmHg)左右心率80~90次·min－1多巴胺用量为5μɡ·kg－1·min－1。入ICU后2h心率增快至次·min－1中心静脉压(CVP)高达1．96kPa(20cmH2O)。血压下降收缩压8kPa(60mmHg)肺动脉压8kPa(60mmHg)左房压2．67kPa(20mmHg)心排量为1．7L·min－1。加大多巴胺的用量至20μɡ·kg－1·min－1肾上腺素用量6μɡ·min－1血流动力学无改善诊断低心排。患者血压随后很快下降至4．0~6．67kPa(30~50mmHg)立即床边开胸打开胸骨原切口心脏挤压同时紧急放置IABP以1∶1比例反搏血压逐渐回升2h后稳定在13．3／9．3kPa(10／70mmHg)左右。胸骨切口敞开消*后用手术膜覆盖。多巴胺减量至3μɡ·kg－1·min－1肾上腺素0．01μɡ·kg－1·min－1。12h后血流动力学指标十分稳定血压13．3~14．7／10．7kPa(10~10／80mmHg)CVP0．~0．kPa(5~8cmH2O)肺动脉压2．67kPa(20mmHg)左房压1．60kPa(12mmHg)。予以床边重新缝合胸骨关闭切口。IABP在术后18h改为1∶2比例反搏28h患者顺利撤离呼吸机。术后34h将IABP的反搏比例改为1∶3。术后40h顺利脱离I-ABP。术后32d痊愈出院。
2讨论
心脏手术后出现低心排是一种严重的并发症其发生率约为2％~10％大部分病人(60％~80％)应用IABP即可恢复仅有很少一部分(0．2％~1％)需要进一步的机械辅助循环装置(如左心室辅助装置)[1]。本率为3．5％(2／56)。手术后发生低心排时常用正性肌力药物和血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素和硝普钠等进行治疗但是临床效果不好。由于超大剂量使用上述正性肌力药物强烈的α受体作用使周围血管和内脏血管强烈收缩导致严重的组织和脏器灌注不足产生难以逆转的严重酸中*患者最后可因低心排、多脏器衰竭、酸中*而死亡。我们对该2例患者应用IABP受到良好的临床效果充分说明IABP作为一种简单常用的机械辅助循环装置在治疗低心排时的特殊作用。
IABP为一搏动性气压球囊放置于左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内。该球囊通过导管和体外装置相连。在心脏舒张期球囊充气时可迫使主动脉内的血流向上下两个方向运动。往上方逆向流动的血流可增加舒张期灌注压70％从而增加了冠脉内的血流使心肌灌注明显增加；向下方运动的血流增加了肾脏的灌注及血流量使原尿生成增多改善了肾功能。在心脏收缩期时球囊放气使左心后负荷明显减轻可减少后负荷14％~19％心排量增加10％~40％同时又不影响肾脏的再次灌注[2]。IABP的主要生理作用是减少左室后负荷增加舒张期主动脉根部灌注压增加冠脉血流量同时减少了左室舒张期末压力和容量减少左室舒张期末室壁张力和氧消耗量从而减轻了心脏前负荷。心肌血供的增加和前、后负荷的的减轻使心肌收缩力增强心排量增加。利用IABP这一生理作用可帮助手术后低心排的心脏度过低排期。心脏手术后IABP的适应证是：手术结束时无法脱离体外循环机、术后低心排、术后出现顽固性室性心律失常。低心排时当心脏指数(CI)＜2L·m、CVP＞2kPa(15mmHg)、左房压＞2．67kPa(20mmHg)时应果断放置IABP[3]。
本组病例1是在脱机困难强行脱机后应用正性肌力药物效果不明显而且血压继续下降的情况下应用IABP；病例2是在术后短时间内出现低心排时放置I-ABP。2例病人均在放置IABP后血压迅速回升尿量增多肢体温暖一般情况迅速好转。根据我们以往的经验这2例病人如果还是继续加大正性肌力药物剂量进行治疗多数情况下是进入恶性循环的治疗怪圈最终病人还是死亡。通过这2例的治疗经验我们的体会是当心脏手术后出现低心排时应当采取积极的态度早期应用IABP没有必要加大正性肌力药物的剂量而错失了治疗良机。当多巴胺用量超过15μɡ·kg·过6μɡ·min－1时应果断应用IABP。虽然IABP在心脏手术后低心排的应用死亡率为26％~50％但若不用IABP这些高危病人的死亡率更高[4]。
[参考文献]
[1]SpencerS．胸心外科学[M]．石应康主译．第6版．北京：人民卫生出版社20．－7．
[2]EdmundsLHJr．Cardiacsurgeryintheadults[M]．NewYork：McGrow－Hill．－25．
[3]MillnerRTreasureT．Explainingcardiacsurgery：patientaccessmentandcare[M]．London：BMJPublishingGroup．－9．
[4]景华．实用外科重危监护与治疗[M]．上海：第二*医大学出版社19．－21．
[收稿日期]20-06-27