案情介绍
年7月6日，蒋某因反复胸闷胸痛半月，病情加重医院治疗，诊断为冠心病、高血压2级、2型糖尿病、脑梗死等，年7月7医院予患者行多根导管动脉造影、药物洗脱冠状动脉支架置入术，术中及术后胸痛反复发作，被告给予吗啡和硝酸甘油处理，因抢救无效当晚21时10分死亡。
原告（蒋某家属）医院存在过错，导致蒋某死亡，需承担赔偿责任，双方经协商无果后，原告诉至当地人民法院，且看审理详情。
患方观点
原告认为：年7月6日，蒋某因反复胸闷胸痛半月，加重两天医院治疗，诊断为冠状动脉硬化性心脏病、急性冠状综合症、高血压2级、2型糖尿病、脑梗死、胆囊等，次日行多根导管动脉造影、药物洗脱冠状动脉支架置入术，术中及术后胸痛反复发作，被告给予吗啡和硝酸甘油处理，因抢救无效当晚21时10分死亡。扬州市医学会医院的诊疗行为存在过错，与蒋某死亡后果存在因果关系，原因力大小为次要原因。上述事实发生后，被告未及时赔偿，提起本案诉讼。
医方观点
被告认为：1、蒋某在我院诊疗过程中死亡是事实，但我院在本起诊疗过程中没有过错，所有诊疗行为均符合医学治疗规范。南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书认定蒋某死亡是自身疾病所致，与我院诊疗行为没有关联。2、扬州市医学会的医疗损害鉴定书认定我院存在过错，与患者的死亡存在因果关系，原因力大小为次要因素的认定没有事实和法律依据。3、原告按照70%要求我院赔偿医疗费.50元、死亡赔偿金元、丧葬费.50元等费用，没有事实根据和法律依据，请求驳回原告诉讼请求。
医院是否存在过错异议明显，于是申请医疗损害司法鉴定
医疗损害司法鉴定
死因鉴定：年7月9日，某县卫生健康委员会委托南京医科大学司法鉴定所进行尸体解剖、病理检验、死亡原因，该鉴定报告认定蒋某是冠状动脉粥样硬化性心脏急性发作，左室心肌梗死并发心室壁破裂、心脏压塞，最终循环功能衰竭死亡。
鉴定意见：1、手术记录记载“术中患者胸痛症状较重，给予吗啡3mg静推、冠脉内多次给予硝酸甘油”，术后医、患沟通记录记载“术中患者反复胸痛，与其严重冠脉钙化病变有关”。患者以“胸闷胸痛”就诊，入院后仍有胸闷不适，行冠状动脉造影检查发现血管钙化严重，患者术中出现胸痛、反复胸痛，可能系原有疾病加重所致。此外，术中由于血管钙化及扭曲严重，支架无法到达远端病变，改用短支架后顺利植入（2.50×18mmFirehawk支架一枚），支架远端有轻微夹层，复查造影残余狭窄＜10%,远端TIMI血流3级，整个手术时长1小时52分钟，患者术中胸痛亦有可能与介入手术操作有关。医方术中对患者胸痛、反复胸痛未予鉴别，存在缺陷。2、医方术后告知家属“患者术后胸痛可能反复发作，甚至闭塞形成心肌梗死而危及生命，如反复发作，医院行冠脉搭桥手术治疗”。心电图检查示ST抬高（可能是早期复极），后患者再次出现胸痛且疼痛明显，医方予吗啡静脉注射止痛，硝酸甘油静脉泵入扩冠降压对症治疗。上述过程中，医方对患者术后再次胸痛仍未予分析、鉴别，未进一步行相关检查明确诊断，在胸痛原因不明确的情况下仍予吗啡止痛，存在过错。3、结合尸体解剖检验，蒋某死亡系心室壁破裂、心脏压塞，造成循环功能衰竭而死亡。根据患者病情发展过程及表现，可排除手术操作直接损伤导致心脏破裂可能。患者心脏破裂考虑心肌梗死所致，其死亡主要系自身严重疾病发展、转归所致。4、患者入院即有胸闷不适，术中、术后出现胸痛、反复胸痛，医方对此未予足够重视，未予鉴别，术后观察不够仔细，未行相关检查明确胸痛原因，从而未采取有针对性的医疗措施，对患者最终死亡存在一定的过错。鉴定结论：医院诊疗后死亡，医方存在一定的过错，与蒋某死亡存在因果关系，原因力大小为次要因素。
法院观点
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案争议焦医院在涉案医疗服务过程中是否存在过错及原因力大小？扬州医学会鉴定书认为患者心脏破裂为透壁性心肌梗死所致，其死亡主要系自身严重疾病发展、转归所致，且该患者来院较迟，失去早期血运重建的机会。但患者入院即有胸闷不适，术中、术后出现胸痛、反复胸痛，医方对此未予足够重视，未予鉴别分析并记录，术后观察不够仔细，未行相关检查胸痛原因，从而未采取有针对性的医疗措施，对患者最终死亡存在一定的过错，医疗过错行为起次要作用，原因力大小为次要因素。原告对鉴定结论有异议，申请鉴定人出庭质询，鉴定人庭审中从专业理论和临床实践中系统解某原告疑问，因此扬州医学会鉴定书鉴定程序合法，鉴定资料详实，分析原因透彻，鉴定结果公证，具有证明效力，应依法确认，本院根据上述鉴定医院承担30%责任。
判决结果
年9月10日法院判决：医院于本判决生效后十日内赔偿原告因医疗事故造成的医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、交通住宿费用等经济损失计.54元。
笔者提醒
1.本案患者心脏破裂为手术并发症可能性大。
临床上不会有那么多碰巧，碰巧PCI术后发生心肌梗死、心脏破裂，碰巧胆囊炎手术过程中发生脑血管意外，碰巧脑梗塞急性期发生肺栓塞，其实，绝大多数这种碰巧情况是发生并发症或属于继发疾病。就本案而言，真是PCI术后碰巧发生急性心肌梗死、心脏破裂吗？这种可能性几乎为零，因为PCI术后会积极抗凝、抗血小板聚集治疗，非PCI术相关冠脉很难发生血栓事件，医院病历记录，“支架远端有轻微夹层，复查造影残余狭窄＜10%”，这就是PCI术后再发心梗、心脏破裂的原因，因为可以肯定患者术前是没有发生心肌梗死的，医院处理夹层处理不当，应当在夹层处覆盖支架。
2.本案鉴定机构结论合理吗？
鉴定机构认为：“结合尸体解剖检验，蒋某死亡系心室壁破裂、心脏压塞，造成循环功能衰竭而死亡。根据患者病情发展过程及表现，可排除手术操作直接损伤导致心脏破裂可能。患者心脏破裂考虑心肌梗死所致，其死亡主要系自身严重疾病发展、转归所致。”林律师对这个分析意见不敢苟同。结论：“医方存在一定的过错，与蒋某死亡存在因果关系，原因力大小为次要因素。”一般而言，如果是自身疾病发展出现急性心肌梗死，导致心脏破裂，医院是基本上没有过错责任的，因为心肌梗死所致心脏破裂几乎没有有效的治疗手段，医院有过错，也与死亡无明显因果关系。所以，林律师认为，医学会鉴定分析意见不尽合理，但结论是合理的，大概是为了“社会和谐”吧。
3.医疗机构如何避免上述纠纷的发生？
本案其实是一起医疗技术性事件，PCI术相关心肌梗死，医院行PCI术后出现夹层，可能已经意识到夹层存在的风险，因为医方术后告知家属“患者术后胸痛可能反复发作，甚至闭塞形成心肌梗死而危及生命，如反复发作，医院行冠脉搭桥手术治疗”，但是因为冠脉钙化严重，且扭曲严重，基于手术难度未进一步处理，医院医院权威专家会诊处理，或者直医院进一步处理，阻止损害发生，像本案一样放任损害结果出现，最终还是承担了赔偿责任。对于医疗损害责任纠纷案件，过错发生不重要，阻止损害发生更重要。
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