一、患者病情介绍
患者60岁男性，3年前无诱因出现发憋，伴胸痛，为针刺样疼痛，与活动无明显关系，持续数分钟可自行缓解，没有采取正规治疗，此后上述症状间断发作，查冠脉CTA提示冠脉有斑块，后间断口服“他汀类药物”降脂治疗，未规律随诊。
一周前，患者发憋较前加重，伴胸痛，为针刺样疼痛，持续数分钟，频率较前增多，查冠脉CTA示前降支中段肌桥（浅表型），冠状动脉粥样硬化，多支病变，为进一步行冠脉造影来我院，以冠心病收入院。
该患者“阑尾切除术后”病史34年，“2型糖尿病”病史15年；“肠息肉”病史6年，曾行肠息肉切除术。一周前查胃镜显示：反流性食管炎，胃多发溃疡，十二指肠球炎，病理诊断：（胃窦）慢性胃炎，活动Ⅱ；局灶腺体异型增生，呈粘膜内癌。
二、诊断结果和治疗过程
诊断结果：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；2.2型糖尿病；3.胃癌；4.慢性胃炎；5.反流性食管炎；6.十二指肠球炎；7.肠息肉切除术后；8.阑尾切除术后。
治疗过程：冠脉三支病变，频发心绞痛，有介入（植入冠脉支架）治疗指征，合并胃癌，需要限期手术。但是，存在一个矛盾：若行植入冠脉支架手术，近期需长期口服抗血小板药物；若行胃癌手术治疗，需要停用抗血小板药物，该如何安排这两个手术呢？经过和同事们的讨论和与家属商量后得出治疗决策：决定先行右冠介入（植入冠脉支架）治疗，再择期行胃癌根治术。
患者植入支架手术很顺利，手术后，就又出现了问题：抗血小板药物该如何选择？
患者术前应用阿司匹林肠溶片mg一日一次+硫酸氢氯吡格雷75mg一日一次，虽有胃炎及十二指肠炎等，但考虑到未出现明显消化道不适症状，无消化道出血征象，维持目前双联抗血小板方案，但需要加上保护胃肠道的药物。患者植入支架术后服药方案：阿司匹林肠溶片mg一日一次+硫酸氢氯吡格雷片75mg一日一次+泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg一日一次+阿托伐他汀钙片20mg睡前一次+尼可地尔片5mg一日三次。
患者在一个月后行胃癌手术治疗。术前调整药物：术前1周停阿司匹林肠溶片口服；术前5天停硫酸氢氯吡格雷片口服；低分子肝素单位皮下注射。胃癌根治术也非常顺利成功！
两个手术都顺利完成，现在出现的关键问题是：两个手术后抗血小板药物如何选择？因为患者1个月前刚行冠脉介入治疗，需应用双联抗血小板药物治疗，但胃癌根治术后，有消化道出血、吻合口瘘、感染、胃肠功能障碍等并发症可能，而双联抗血小板药物治疗会增加消化道出血风险，可能影响术后恢复。怎么选？
在根据患者实际情况，经过评估后，最后确定的药物治疗方案：术后第2天加吲哚布芬片0.1g一日两次；术后第5天加氯吡格雷75mg一日一次。术后随访：患者胃癌根治术围手术期无消化道出血及急性心血管事件发生。
三、出院后患者及家属注意事项
此类患者有出血的风险，遵医嘱规律服药和控制饮食是化解风险的关键。家属和患者的积极配合治疗使得各项治疗都非常顺利，患者也会从中受益。出现新的状况，医院就诊！四、总结和感悟
对于不稳定型心绞痛合并胃癌的患者，要分清轻重缓急，合理安排先解决哪个困难，后解决哪个困难。很明显，这位患者的不稳定型心绞痛相较于胃癌就属于比较急的，所以安排先进行PCI（植入冠脉支架）手术，再安排进行胃癌根治术。对各类抗血小板、降压、降脂的药物特性要了解，才能制定出最适合此类患者的药物治疗方案。在该病例中，吲哚布芬与阿司匹林同属于COX抑制剂，但相比阿司匹林，吲哚布芬具有选择性，其主要抑制血小板COX-1，较低抑制前列环素的生成，因此胃肠反应更少，能够保护患者胃肠，降低出血风险。患多种疾病，在治疗前要周全考虑两种甚至几种疾病之间的互相影响因素。该病例在两个手术后的用药就出现了一个矛盾，到底如何才能达到既要抗血小板又要防止消化道出血的目的，只有评估了患者的具体情况，才能制定出行之有效且针对性强的药物治疗方案。
希望这个病例能对您有所帮助！
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