白癜风发红怎么办 http://m.39.net/pf/a_4653251.html一、围手术期预防
1术中预防VTE的措施
（1）建议首选IPC进行术中VTE预防，其次是GCS，优于不做预防。
（2）不推荐腔静脉滤器作为术中初级预防措施。
2关节置换手术
（1）全髋关节置换（THA）或全膝关节置换（TKA）患者，推荐使用LMWH、磺达肝癸钠、阿哌沙班、利伐沙班、低剂量普通肝素（LDUH）、VKA、阿司匹林等药物进行预防，优于不预防。
（2）应用LMWH进行VTE预防时，推荐于手术前后12h以外使用，不推荐手术前后4h内使用。
（3）推荐药物预防或机械预防≥10～14d，THA患者延长至术后28～35d，TKA患者则根据具体情况决定是否延长。
（4）建议住院期间机械预防及药物预防联合应用。对于不配合或拒绝接受药物注射及使用IPC的患者，建议使用DOACS。
3髋部骨折手术
（1）对于髋部骨折患者，推荐使用LMWH、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（LDUH）预防VTE[。
（2）建议在术前即开始进行VTE预防[2B]，不推荐手术前后4h内应用抗凝药物。
（3）推荐药物预防或机械预防应用10～14d，建议延长至术后28～35d。
（4）建议在住院期间联合应用机械预防与药物预防。对出血风险较高的患者，建议使用机械预防。
4骨盆髓臼骨折手术
对于骨盆髋臼骨折患者，建议在确认血液动力学稳定后或伤后24h内，早期开始药物预防，可使用LMWH。有限的证据支持药物预防可酌情持续至术后12周。
血液动力学不稳定的患者禁用药物抗凝，但可选择机械预防。
5下肢单发骨折或损伤手术
对于单纯性下肢外伤而需要下肢制动的患者，推荐使用药物预防。
本条推荐不包括下肢骨折术后无需制动的患者。
6其他骨科手术
（推荐意见】
对于行关节镜手术患者，不推荐常规进行VTE预防；对VTE高风险患者，建议药物预防。
对于脊柱手术及骨肿瘤手术患者，因目前临床研究证据不充分，尚无对该人群VTE预防的推荐意见。但临床仍需重视这部分患者，如果存在着较高的VTE风险，医师可根据实际情况进行个体化预防。
7普通外科及腹、盆腔手术
（1）VTE极低风险（Caprini评分为0）者，推荐早期下床活动，不需特殊药物或机械预防。
（2）VTE低度风险（Caprini评分1～2分）者，建议应用机械预防（IPC为佳）。
（3）VTE中度风险（Caprini评分3～4分）、且无高出血风险者，建议应用LMWH、LDUH或机械预防（IPC为佳）。
（4）VTE中度风险（Caprini评分3～4分）者，若大出血风险较高或出血并发症的后果较严重，建议应用机械预防（IPC为佳）。
（5）VTE高度风险（Caprini评分≥5分）者，若大出血风险不高，推荐应用LMWH，并建议在药物预防的基础上同时加用机械预防（GCS或IPC）。
（6）VTE高度风险的腹盆腔肿瘤手术，推荐延长预防药物的应用时间至4周。
（7）VTE高度风险的腹盆腔手术，如同时存在较高的大出血风险或出血可能引起严重后果，建议应用机械预防（IPC为佳），出血风险降低后，可开始应用药物预防。
（8）普外科及腹盆腔手术，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防措施。
8心脏手术
（1）术后恢复过程不复杂的心脏外科手术，建议采用机械预防，恰当应用IPC。
（2）延长住院时间的心脏外科手术，如果没有出血并发症，建议在机械预防的基础上应用LDUH或者LMWH。
9胸外科手术
（1）VTE中度风险、且无围手术期高出血风险者，建议使用LDUH、LMWH或者恰当应用机械预防。
（2）VTE高度风险、且无围手术期高出血风险者，推荐应用LDUH或LMWH，并建议在药物预防的基础上加用机械预防。
（3）VTE中、高度风险者，若存在高出血风险，建议应用机械预防，出血风险降低后，可应用药物预防。
10神经外科手术
（1）神经外科（开颅）手术，建议机械预防（首选IPC）。
（2）存在VTE高度风险的神经外科（开颇）手术（如恶性疾病），建议在出血风险降低后，在机械预防的基础上进行药物预防。
11脊柱手术
（1）脊柱手术患者，建议机械预防（首选IPC），或应用LDUH或LMWH。
（2）存在VTE高风险的患者（包括恶性肿瘤，或前后联合切口手术），建议在出血风险降低后，在机械预防的基础上进行药物预防。
12严重创伤及手术颅脑损伤、急性脊髓损伤、因创伤行脊柱手术。
（1）严重创伤者，建议应用LDUH、LMWH进行药物预防或进行机械预防（首选IPC）。
（2）存在VTE高度风险的严重创伤患者，如无下肢损伤所致相关禁忌，建议在药物预防基础上联合机械预防。
（3）存在应用LMWH及LDUH禁忌症的严重创伤，如无下肢损伤所致相关机械预防的禁忌，建议进行机械预防（首选IPC）。当出血风险降低，建议加用LMWH或LDUH药物预防。
（4）严重创伤者不建议在VTE一级预防中应用下腔静脉滤器，不建议定期进行静脉CUS筛査VTE。
二、内科住院患者的预防
1VTE风险评估
建议应用以下两种方法之一，对内科住院患者进行VTE风险评估：
（1）应用Padua评分（表6）：总分≥4分为高危，＜4分为低危。
（2）年龄≥40岁，卧床＞3d，同时合并下列疾病或危险因素之一，则认为是高危：年龄＞75岁、肥胖（体质指数＞30kg／m2）、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病（重症感染或感染中*症）、急性脑梗死、心力衰竭［美国组约心功能分级（NYHA）Ⅲ或Ⅳ级］、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病。
2VTE预防策略
（1）推荐VTE高危患者采用机械预防和（或）药物联合预防；出血高危或已发生出血患者，建议应用GCS、IPC或足底静脉泵（VFP）进行机械预防；患肢无法或不宜应用机械预防措施者，可在对侧肢体实施预防。
（2）推荐VTE高危患者皮下注射LDUH、LMWH或磺达肝癸钠进行预防：①LDUHU／次，1次／12h；②依诺肝素40mg，1次／d；达肝素钠U，1次／d；③磺达肝癸钠2.5mg，1次／d。
由于DOACS尚未获得CFDA批准相关适应症，故本指南不予推荐。
3恶性肿瘤相关VTE的预防恶性肿瘤导致的病理性高凝状态和血栓风险贯穿病程始终，严重程度与肿瘤类型、治疗药物及合并症等多种因素相关。非手术恶性肿瘤血栓预防策略的制定需综合考虑血栓形成危险度、出血风险及其他临床情况。
（1）推荐对恶性肿瘤患者充分进行VTE风险评估。
（2）对VTE危险度为中、高度风险的活动性恶性肿瘤患者（或临床疑似恶性肿瘤患者），如无抗凝禁忌症，推荐进行药物预防。
（3）对接受化疗的门诊恶性肿瘤患者，推荐使用Khorana评分模型进行VTE风险评估。对评分为低度风险的恶性肿瘤患者，不建议常规应用LMWH或LDUH预防。对评分为中、高度风险患者，如无抗凝禁忌，建议应用LMWH或LDUH。
（4）建议对中心静脉置管患者进行VTE风险评估。不建议对低风险患者常规进行药物预防；中高度风险患者如无抗凝禁忌，建议应用LMWH或LDUH。
（5）对于多发性骨髓瘤患者，推荐使用“沙利度胺和来那度胺治疗多发性骨髓瘤患者相关VTE风险模型”进行VTE风险评估和指导预防性抗凝用药。
（6）对于接受抗凝预防者，推荐定期进行VTE风险评估和出血风险评估，调整用药方案。
⑴对恶性肿瘤患者进行VTE风险评估时，根据临床情况可采用Caprini评分模型（住院患者）、Khorana评分模型（门诊化疗患者）或其他专用评估量表，必要时联合实验室检査综合分析。⑵抗凝预防的绝对禁忌症包括：近期中枢神经系统出血和有高度出血风险的临床情况，如脊髓损伤、活动性大出血且24h内输血＞2个单位。⑶抗凝预防相对禁忌症包括：慢性临床显著出血＞48h、血小板减少症（血小板计数＜50x／L）、严重血小板功能紊乱、近期接受有高度出血风险的大手术、潜在的出血性疾病、颅脑损伤、椎管内麻醉和腰椎穿刺。
三、妊娠及产后VTE预防
1妊娠期预防
（1）需长期应用VKA抗凝的备孕女性，建议在受孕后改用LMWH。
（2）需接受药物预防的妇女，推荐使用LMWH。
（3）因VTE正在抗凝治疗的妇女，妊娠后应再次评估。如需继续抗凝，推荐在妊娠早期、中期和晚期以及临产前应用LMWH。
（4）对于有先兆子痫风险的妇女，推荐自妊娠中期开始使用低剂量阿司匹林直至妊娠结束。
对于多数不需要住院的妊娠妇女，可进行临床观察。由于VKA可通过胎盘，导致胎儿畸形，故妊娠期应避免使用。妊娠妇女应避免使用口服凝血酶抑制剂和FXa抑制剂。
2妊娠期VTE复发的预防
（1）患有VTE的孕妇，建议应用LMWH至产后6周。
（2）VTE复发风险较低的孕妇（暂时性危险因素导致的VTE单次发作，与妊娠或雌激素无关），建议产前进行临床监测。
（3）对于具有中、高危VTE复发风险的孕妇，包括不明原因单次VTE发作、妊娠或雌激素相关VTE、不明原因VTE多次发作而未接受长期抗凝治疗者，建议产前使用预防剂量或中等剂量LMWH。
（4）对于既往长期应用VKA治疗的妇女，建议妊娠期间调节LMWH剂量或应用75％治疗量的LMWH，产后继续长期抗凝。
对于潜在VTE复发风险妇女，妊娠期间严密临床监测，及时采用药物预防。
3产后预防
（1）分娩后仍存在高危因素的妇女，建议延长抗凝预防至产后6周，可考虑预防至3个月。
（2）哺乳期妇女，如使用华法林或UFH，推荐继续使用上述药物；使用LMWH或达那肝素者，推荐继续应用。
（3）对于哺乳期妇女，推荐采用直接凝血酶和FXa抑制剂之外的其他抗凝药物。
（4）哺乳期妇女如使用低剂量阿司匹林治疗心血管疾病，建议继续该治疗。
妊娠妇女VTE发病率是非妊娠妇女的4～50倍，自妊娠早期始发生血栓的风险就有所増加，产后最高，尤其是产后1周。产后发生VTE的相关危险因素见表7。
4剖宫产术后预防
（1）对于存在1个主要或≥2个次要危险因素者，建议给予LMWH预防或机械预防。
（2）对于存在抗凝药物使用禁忌的妇女，建议采用机械预防至分娩（GCS或IPC）。
（3）对于存在VTE高度风险且产后存在多重血栓形成风险的妇女，建议采用LMWH联合机械预防，优于单用LMWH。
剖宫产术后应用机械预防应充分权衡利弊，能够降低产后出血的风险，但也存在临床应用不便之处。
来源：中国血栓性疾病防治指南.中华医学杂志，,9（36）.
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