胸外科围手术期气道并发症不但影响患者术后的顺利康复和生活质量，也是导致手术失败和死亡的主要因素。近年加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念普遍应用于临床，而围手术期气道管理是胸外科术后ERAS的重要组成部分，其在临床的应用可有效减少术后肺部并发症、加速患者术后康复和缩短住院时间，进而降低再入院率和死亡风险、节约住院费用。
此指南医院胸外科医护人员、医学生。
1证据与方法
据胸外科临床实践的需要，采用德菲尔法提出40个临床问题，检索PubMed、WebofScience、万方、中国知网，最终纳入篇文献。采用GRADE方法评价纳入文献质量，其中A级18篇、B级36篇、C级69篇、D级37篇。
2术前戒烟
吸烟是术后肺部感染的重要危险因素，不仅显著增加术后心肺并发症发生率，还会增加围手术期死亡风险。
推荐：术前至少戒烟4周（1A）。
3术前肺功能检测及血气分析
肺功能检测是目前胸外科手术前检查的常规项目，既能预测围手术期患者的并发症风险和远期生活质量，也能为手术决策提供客观依据。
动脉血气分析是胸外科手术常用的术前评估手段,对于术前肺功能获得困难的患者，可将动脉血气分析作为补充评估手段。
推荐：
(1)
FEV1是术前必检项目（2B）。
(2)
拟行肺切除术患者，术后预计值FEV1（ppoFEV1）和术后预计值DLCO（ppoDLCO）是对FEV1的有效补充（2B）。
(3)
术前动脉血二氧化碳分压（PaCO2）45mmHg不推荐作为术前风险评估指标，术前SpO%可辅助评估手术风险（2C）。
4术前心肺运动试验的评估
推荐：肺手术患者，第一秒用力呼吸容积（FEV1）评价手术风险有困难时，建议行心肺运动试验（CPET）；若不能行CPET时，则行登楼试验（SCT）或往返步行试验（SWT）（2B）。
5术后气道并发症发生的高危因素
推荐：术后气道并发症的高危因素：年龄70岁、吸烟指数年支、哮喘、气道高反应性、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肥胖或体表面积1.68m2、低肺功能、呼气峰值流量（PEF）L/min、致病性气道定植菌、营养代谢紊乱、既往放化疗史及手术史等（2B）。
6围手术期肺康复训练
围手术期短期肺康复训练有助于改善术前合并高危因素患者的心肺功能，并降低术后肺部相关并发症，加速患者康复。
推荐：术前合并高危因素患者，术前应至少进行为期1周的综合肺康复训练，肺康复训练包括物理康复和药物康复（2B）。
7呼吸道准备及合并症药物应用
胸外科患者术前均应进行呼吸道准备，包括严格戒烟、掌握正确咳嗽方法、进行呼吸训练、保持口腔清洁等。
推荐：
(1)
胸外科患者术前均应进行呼吸道准备（1B）。
(2)
术前合并哮喘、气道高反应、COPD的患者，围手术期使用吸入性糖皮质激素和支气管扩张剂（如ICS+LABA或ICS+LABA+LAMA）（1B）。
(3)
气道分泌物较多者围手术期应使用黏液溶解剂（1B）。
(4)
术前合并致病性气管定植菌的患者，应合理使用抗生素（2C）。
8围手术期给药方式选择
推荐：(1)
围手术期部分年老体弱或婴幼儿、吸气流速极低的患者，或术后初期，因疼痛、无力、气道水肿等原因无法用力吸气的患者，推荐使用雾化吸入治疗（2C）。
(2)
围手术期病情平稳、呼吸有力、能够主动配合吸入治疗的患者，或对于便携性有一定要求的患者（如院外），建议使用便携吸入装置治疗（2C）。
9术中麻醉管理措施
胸科手术术中麻醉管理主要达到2个目标：减轻局部（肺）和全身炎症反应；尽早拔除气管导管，从而减少术后肺部并发症，有利于患者及早下床活动，加快术后康复。
推荐：
(1)
麻醉维持：吸入麻醉和静脉麻醉均可，推荐选择短效药物（2C）。
(2)
推荐术中使用麻醉深度和肌肉松驰深度监测（1A）。
(3)
推荐保护性通气策略（2A）。
10胸腔引流管管理
胸腔引流管留置主要作用是维持胸腔负压，引流术后胸腔积气、积液。
推荐：
(1)
胸腔内手术后推荐常规留置引流管，无粘连者可置单根小管径胸腔引流管引流（1B）。
(2)
术后不推荐常规进行负压吸引，术后无漏气、24h引流量mL即可拔管（1B）。
(3)
数字化引流系统和无水负压引流器可缩短拔管时间（2B）。
11术后咳嗽评估与处理
肺切除术后持续咳嗽是指肺切除术后持续时间不少于2周的干咳，胸部X线无异常，且排除鼻后滴流综合征、支气管哮喘等因素，其发生率为25%～50%。
推荐：
(1)
术后持续咳嗽严重影响患者生活质量，推荐采用LCQ-MC量表来评估严重程度（1B）。
(2)
术后持续咳嗽患者，可考虑使用吸入性糖皮质激素和支气管扩张剂治疗（2C）。
12围手术期疼痛管理
术后疼痛限制患者体位变化、无法有力或有效咳嗽，痰液及气道内分泌物不能充分排出，从而增加肺不张和肺部感染的发生风险。
推荐：围手术期疼痛管理推荐采用预镇痛、多模式镇痛方案（1A）。
13静脉血栓及肺栓塞预防
静脉血栓栓塞（VTE）是患者术后住院期间的常见并发症和围手术期死亡原因。
在患者入院时即应对其进行VTE风险宣教，并将血脂及血糖控制在合适范围内。鼓励患者术后尽早下床活动，自主的腿部运动（如抬腿）有助于预防下肢DVT。对于病情严重、手术创伤大、活动困难或需要长期卧床的患者，可借助外力辅助进行被动腿部运动。推荐：拟行胸外科手术的患者，推荐术前进行VTE风险宣教，并使用药物及机械性VTE预防措施（1B）。
14小结
“围手术期气道管理”理念应用于临床实践10年来取得了良好效果，但在临床上仍存在一些问题，比如高危人群识别与诊断、相关学科医护人员对围手术期气道管理理念的认知、用药时机以及时限、患者依从性等仍有待进一步提高或明确。通过该指南希望能引导胸外科、呼吸科、麻醉科、疼痛科、康复科等多学科协作，共同推进临床多中心研究，获取更多的临床研究数据，使得围手术期气道管理方案在临床实践中更加完善。
（医院段莉芳）
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