本文首发于《瞭望东方周刊》总第期，原标题为《中国心血管病风险地图出炉》。
文丨李希李静
近三十年来，心血管病在不同国家的造成的健康负担呈现不同的变化趋势。一方面，发达国家的心血管病死亡率出现明显下降，如美英两国冠心病死亡的降幅超过50%，原因在于，这些国家或地区的心血管病危险因素得到了有效控制，同时，相关的治疗水平有了大幅提高。另一方面，在发展中国家，特别是经济高速发展的“金砖国家”中却出现不同的局面，伴随着人口老龄化和社会城镇化的进程，这些国家的心血管病死亡率持续上升。
我国心血管病死亡率高居不下。《“健康中国”规划纲要》在5个专病防控行动中，心血管病的防控被放在第一位。
“头号杀手”：不能承受之重
在我国，心血管病导致的死亡占居民总死亡的比例超过五分之二。在这个名副其实的“头号杀手”中，尤其以脑卒中和冠心病作为最主要的死因。
与此同时，由于病情迁延且治疗复杂，心血管病也成为诊疗费用最昂贵的病种之一。其中，急性心肌梗死和冠状动脉搭桥的平均单次诊疗花费分别在我国内科和外科常见住院原因中高居首位。统计显示，从到年，我国心血管病治疗总花费从亿元增长到亿元，年均增长11%。
更值得注意的是，世界银行估计到年，我国罹患脑卒中和心肌梗死的患者人数将在年的基础上再翻一番。心血管病不仅给个人和家庭，也给社会造成沉重的经济负担。
因地制宜防控
慢性病的特点之一是病因复杂多样，心血管病也是如此。与心血管病发生发展相关的危险因素有超过二十种，其中排在前五位的，如高血压、高血脂、肥胖、吸烟、高血糖等。
对吸烟等不健康生活方式和高血压等生理代谢改变的干预等，可以有效预防或推迟心血管病的发生。而且，及时合理的药物和手术治疗，同样可以显著降低心血管病的死亡和复发风险。
关于心血管病的防控，《“健康中国”规划纲要》提出了具体的目标。也就是，通过危险因素管理、适宜技术应用和民众宣教培训等措施，“到年和年，心血管病死亡率分别下降到.7/10万及以下和.7/10万及以下”。
对于我们这样一个幅员辽阔、环境多样、发展不平衡的大国来说，各地要实现上述目标所面临的挑战并不尽相同，因此需采用的策略也不能简单“一刀切”。
比如，年的一个研究结果发现，在我国不同省份，心血管病致死致残带来的寿命损失相差达5.8倍。然而，这个结果反映的是后置的疾病结局，地区差异既与各地的发病风险高低有关，也不可避免地受到当地诊疗水平的影响。所以，从防控角度出发，更需要了解心血管病风险本身的地理差异。
要降低心血管疾病风险，减轻心血管疾病负担，首先需要对不同地区进行摸底，比如，不同地区的人群，罹患心血管疾病风险是否存在不同？导致相应风险的主要危险因素是否各不相同？这些分布特征与哪些自然环境和社会发展因素有关？摸清这些情况，可以为因地制宜制定防控策略提供基础数据和证据。
国家心血管病中心在财*部和国家卫生健康委的立项支持下，牵头开展了“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”。这个项目是我国在心血管领域重大公共卫生服务项目，覆盖31个省区市和新疆生产建设兵团的个区县，共有多家机构超过2万名医务人员参与其中。
从年由*府立项支持开始，截至年底，调研项目已完成万35-75岁常住居民的心血管病风险筛查。通过系统抽样，我们对全国个项目点的98.3万居民的数据进行了分析，主要是分析其中心血管病高危对象的比例，以及12种主要危险因素的分布。研究结果发现，无论是我国心血管病高风险地区的分布，还是心血管病的主要危险因素，都呈现出多样性和复杂性。
研究发现，在我国35-75岁的中老年人当中，心血管病高危人群的比例达到十分之一。但是在被调查的几百个区县之间，这一比例并不一致，从最低的3%至25%不等，相差了8倍。
按照我国的7个地理分区分类后，我们发现，心血管病高风险地区，以东北地区（辽宁、吉林、黑龙江，12.6%）和华北地区（北京、天津、河北、山西、内蒙古，11.4%）最高；而华南地区（广东、广西、海南，8.0%）最低。
年全球知名的《柳叶刀》杂志曾发表研究，称中国是全球因为不健康饮食习惯导致死亡最多的国家。但此次调查发现了其他方面的证据。
具体来说，在各种不健康饮食习惯中，就畜肉摄入过多而言，我国的西南地区风险最高，而西北风险最低；如果从新鲜蔬菜摄入不足来看，风险最高的是西北地区，而华中地区风险最低；从粗粮摄入不足的因素分析，则又是另一种差异，华中地区风险最高，而华北地区风险最低。各种危险因素分布的地区差异之大，可见一斑。
可以看出，华北和东北虽然同属高危地区，但导致人群风险的主要危险因素并不相同。其中，华北地区主要受肥胖和血压相关风险的影响，而水果蔬菜摄入不足、红肉摄入过多等相关风险方面，东北地区高于全国其他地区。
有意思的是，尽管华南地区高危人群比例最低，但其杂粮的摄入不足，以及血糖、血脂升高和体力活动不足等相关风险却处于全国最高水平。
研究还发现，在人群中，心血管病的主要危险因素存在非常明显的聚集特征。也就是说，一些人在具备某项心血管病的危险因素时，往往也容易受到另外一些因素的影响。比如，在新鲜水果、新鲜蔬菜的摄入不足的人群中，也常常存在畜肉摄入太多的问题；而血糖升高和血脂异常的人，同样存在体力活动不足的情况。人们常说的“烟酒不分家”也确实存在，吸烟的人更爱喝酒，在喝酒的人中，吸烟的比例也更高。
-年不同国家地区心血管病死亡率（每10万人）变化幅度（美国华盛顿大学健康指标和评估研究所）
气温、经济收入影响
通过对地区特征的分析，此次研究也为心血管病风险的地区分布找到了一些值得思考的解释。
比如，研究选择了年均气温作为自然环境特征（整体上南高北低）代表，人均国民生产总值（整体上东高西低）作为经济发展特征代表，结果有了不少新的发现。
发现一：平均气温越低的地区，血压、肥胖，以及畜肉多和蔬果少的影响越突出，但缺杂粮和少运动的问题却相对小一些——这体现了温度与机体血压调节和农业作物模式之间的关系。
发现二：在城市地区，经济越发达，畜肉多和蔬果少的问题越小，而在农村地区，经济越发达却意味着血糖血脂升高和运动不足的情况——这体现了社会发展过程对于人群生活习惯的影响。
发现三：在城市当中，越是富裕的地区，吸烟饮酒危险因素越低，而在农村当中，越是富裕的地区，吸烟饮酒危险因素反而越高——这说明心血管病的防控受到社会发展水平和人群健康素养的双重影响。也就是说，在城市中，民众接触健康知识的机会多一点，所以越是富裕的地方，大家越懂得避免这些不良生活习惯；而在农村，健康教育不够普及，生活水平越高的地方，大家反而更能负担得起吸烟饮酒的消费了。
防控建议
从心血管病人群风险和危险因素的地理分布的多样性和复杂性来看，我们对防控策略的制定有以下建议。
首先，通过人群筛查这样的一些项目，这种方式去开展全面的危险因素的调查和人群风险流调，是非常必要的，是帮助去了解这种地理分布的一个重要的手段。因此，“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”应该充分利用其覆盖面广、样本量大的优势，立足各省的数据为其提供针对性的分析，而各省也可以在参与全国项目覆盖的区县以外，选择其他典型地区收集更多详细的信息。
其次，对于不同的地区来说，*府和专业机构作为防控的主体，在资源有限的情况下，应该去针对自己当地最主要的危险因素去布局。在确定了自己地区核心的问题以后，可以参考在国内外针对这种主要危险因素的成功的防控模式。比如，对我们国家来说，针对血压防控有“开滦模式”，针对血糖防控有“大庆模式”，在不同地方制定针对性措施的过程中，这些都有较好的借鉴价值。
第三，对于个人来说，考虑危险因素之间存在聚集现象，需要认识到心血管病的危险因素并不是孤立存在，而往往是交织在一起的。所以更重要的，是要
