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预示猝死的心电图异常之一：Wellens综合征孟医院第一医学中心急诊科主任医师心电图是临床急诊救治最常用的诊断手段，临床医生应熟练掌握一些重要的心电图改变，其中Wellens综合征是急性冠状动脉综合征中相对比较少见、但又是比较容易被忽视的具有特征表现的心电图现象。其表现主要为一部分不稳定性心绞痛患者的胸前导联，T波有特征性改变，而具有此类特征的患者病情进展快，往往冠状动脉左前降支近端存在严重狭窄，易发生广泛前壁心肌梗死，是一种需要紧急处理的、致命的临床综合征，其早期识别对避免猝死有重要的临床意义。
一、典型病例
1男性，61岁，退休警察。因反复发作性胸前区闷痛十余年，医院口服药物治疗，效果不理想来诊；患者首先就诊于心内科门诊，行心电图检查后，门诊医生认为冠心病诊断明确，建议候床住院行冠状动脉造影；患者离开心内科门诊后，因患糖尿病20余年，遂挂内分泌专家号，继续看病；候诊约1小时左右，进入内分泌诊室，刚坐到诊桌旁的凳子上，猝然倒地，诊断为心脏停搏，心室颤动；医生和门诊护士在诊室内迅速给予患者体外电除颤、胸外按压、和气管插管等心肺复苏措施，复苏成功，迅速转到ICU，行复苏后进一步治疗；复习患者门诊心电图，发现胸前V2和V3导联T波对称性深倒置，诊断为Wellens综合征；经积极一周后患者完全康复，转入心内科行冠状动脉造影，显示左前降支近段接近闭塞，置入支架两枚后康复出院；随访3年余，心脏情况保持稳定。2男性，53岁，职员。因胸闷半天就诊，门诊医生建议先查心电图；患者在心电图检查室做完心电图后，被经验丰富的心电图技师告之，其心电图胸前V2、V3和V4导联T波对称性深倒置，诊断“Wellens综合征”，猝死风险很大，应迅速再到门诊医生处就诊，住院进行冠状动脉造影，根据情况放支架；患者遵医嘱迅速离开检查室，走出检查室后数米，猝然倒地；心电图室技师和其它医务人员一起，给患者进行心肺复苏，复苏成功后转入心内科监护室治疗，后行冠状动脉造影显示左前降支近段高度狭窄，置入支架一枚，康复出院。3女性，65岁，干部。因慢性支气管炎急性发作，呼吸衰竭，住重症监护病房治疗；傍晚时突发心室颤动，经电除颤等措施抢救成功；复习患者每早例行心电图时发现，当日上午的心电图为胸前导联V2和V3，T波对称性深倒置，典型“1型Wellens综合征”；于呼吸系统疾病稳定后，行冠状动脉造影，显示左前降支近段多处高度狭窄，置入支架数枚后康复出院。4男，40岁，因发作性胸痛半天入院；患者于入院时患者胸痛已经缓解，但查心电图显示，V2导联出现T波双向，V3导联出现T波深倒置，不伴QRS波及ST段改变，随后连续观察心电图，发现V2和V3导联T波，由倒置逐渐演变为直立，并于1周左右T波形态大致恢复正常，诊断为2型Wellens综合征；行冠脉造影显示前降支近端狭窄90％，并在前降支近段狭窄处植入支架后出院。
二、讨论
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概述
所谓Wellens综合征是指在不稳定型心绞痛的患者，在胸痛发作后行心电图检查时，在胸前导联(以V2-3导联为主)发现持续性T波对称深倒置，或双向等特征性的T波改变及动态演变。实际上Pruitt等学者最早于年率先报道了不稳定型心绞痛患者胸前导联心电图T波双支对称性深倒置，并逐渐恢复直立的病例，其不伴有QRS波及ST段改变。在年Wellens等结合冠脉造影结果，发现有上述心电图T波动态改变，常提示患者前降支近端存在严重狭窄（50％～99％），是尽早行冠脉内介入治疗（PCI）的指征。此后，人们将其命名为Wellens综合征（Wellenssyndrome），其病理基础是冠状动脉左前降支近端的严重狭窄（＞50％），导致左室前壁心肌严重缺血所致，也称前降支T波综合征。实际临床上Wellens综合征并不少见，美国的研究报道称其发生率为10％－15％，Wellens综合征患者占急性心肌缺血行PCI治疗的13％～20％，这提示心电图改变在患者的诊断和治疗中有重要的指导作用。2
心电图特点
主要有：①T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2-3导联为主，有时可以扩展到V1-6导联，少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变；②无异常Q波或R波振幅下降或消失；③无ST段移位或仅轻度抬高(0.1mV)；④心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周不等；⑤以上T波特征性改变当心绞痛再次发作之后可以重复。随着对Wellens综合征的认识的提高，近年来发现另一种全然不同的正负双向T波的心电图改变，也有相同的临床意义，并被称为2型Wellens综合征。1型是指胸前导联T波深的对称性倒置，约占75％；2型是指T波呈双向改变，占25％。2型Wellens综合征的临床诊断、处理和预后与前面描述的1型几乎完全相同，只是心电图T波改变表现为双向，部分病例在数小时或数天内可演变为倒置(演变为1型)，系再灌注较迟导致的。在临床上应对怀疑Wellens综合征的患者反复检查心电图，寻找T波的特征性改变及演变而做出诊断。单次心电图检查发现Wellens综合征样T波改变时，至少在1个月内动态观察患者的心电图改变。还有资料表明大部分Wellens综合征者在心绞痛发作时，心电图在原有T波倒置或低平状态下正常(伪性改善)约占70％，少部分病人表现为原有T波倒置或双向，但心绞痛缓解后反而进一步加深。病理性Q波及胸导联r波递增不良是大面积梗死心肌除极向量丧失的表现，而Wellens综合征患者通常表现为小面积或散在的心肌坏死，未造成心室除极向量显著改变，心电图QRS波形态无明显改变。ST段抬高是心肌损伤的心电图表现，多数Wellens综合征患者不伴胸前导联ST段轻度抬高，少数患者有ST段轻度抬高，并迅速下降至等电位线，后者在心肌生化标记物升高的患者中更多见。患者在出现T波改变的同时伴QT间期延长，多数随T波形态的恢复而恢复正常。目前尚无Wellens综合征患者因QT间期显著延长出现TdP的报道。3
发病机制
可能与下列因素有关：①心肌顿抑与心肌冬眠，患者心绞痛发作时，前降支暂时性完全或几乎完全闭塞导致严重心肌缺血，随后冠脉迅速再通或从侧支循环得到血供，心肌得到再灌注并同时形成再灌注损伤，而引起心肌顿抑，对应于心电图出现显著的复极异常，即T波双向或倒置；顿抑心肌的功能可在数天或数周内恢复正常，对应于T波形态改变逐渐恢复正常；心肌顿抑是心肌濒临坏死前的一种状态，很容易因缺血加重进展为心肌坏死，心电图出现弓背向上型ST段抬高及病理性Q波；随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复；②有人观察到，在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅(较心内膜下心梗还要浅)，不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型。4
临床特征
过去将Wellens综合征归为高危不稳定型心绞痛，极易进展为急性ST段抬高型心肌梗死。年ACC/AHA发表的心电图标准化与解析建议和年国际动态心电图及无创心电学会发表的共识将上述T波改变归为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改变（不伴QRS波及ST段改变），其中部分患者心肌生化坏死标记物升高，属于非ST段抬高型急性心肌梗死。其特征主要为：（1）心绞痛症状与心电图改变呈非同步性患者常先有不稳定型心绞痛发作的病史或心绞痛发作在前，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h）内，即心绞痛发作后的无症状期。（2）心肌损伤标记物大部分患者的心肌损伤标记物正常，部分患者cTnT（I）轻度升高，可诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。（3）影像学检查部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍，可以在数天或数周内逐渐恢复正常；心脏磁共振延迟成像（CMR-MDE）检查可以发现小范围的心肌坏死。（4）冠脉造影多数患者冠脉造影提示前降支近端狭窄程度在50%?99%之间，多数伴有侧支供应前降支供血区心肌，但其中也有狭窄程度50%者，而心电图出现典型Wellens综合征样T波改变，提示冠脉痉挛在患者的急性心肌缺血过程中起重要作用。另外，患者前降支部位常有侧支循环供血，当前降支完全或几乎完全闭塞时，仍能保持血供，避免大面积心肌坏死。（5）转归患者常规药物治疗疗效有效，但疗效有限，行冠脉介入治疗或外科搭桥手术者的预后较好；但未行冠脉内介入治疗的患者，短期内容易进展为急性广泛前壁心肌梗死，因此需要反复强调临床应正确识别心电图Wellens综合征样T波改变，对此类患者积极行冠脉内介入治疗。总之，提高对Wellens综合征心电图T波改变的认识，并进行针对性治疗是非常重要的，否则将带来严重后果；Wellens综合征的出现说明左前降支冠脉近端有严重狭窄；这种不稳定心绞痛属高危心绞痛，不进一步治疗很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死；应早期行冠脉成形术或冠脉搭桥术，Wellens综合征是强烈的适应证，患者可从中获益。说明
本文来源：心电学
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