白癜风症状有那些 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/190708/7282164.html下肢动脉硬化闭塞症(arterialsclerosisocclusion,ASO)是血管外科最常见的疾病。随着老龄化的加剧，越来越多的ASO患者就诊于血管外科。临床医师对该疾病的重视程度也逐渐增加。近期，我们邀医院血管外科的李伟教授，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对「下肢动脉硬化闭塞症」的流行病学、病因、病理生理、临床表现、诊断、非手术治疗、外科手术及介入手术治疗，并结合临床典型病例，做一次系统的讲解。上一期文章李伟教授介绍了「下肢动脉硬化闭塞症的临床表现与诊断」（点击查看原文），本期将带来「下肢动脉硬化闭塞症的非手术治疗」。所有下肢动脉硬化闭塞症患者均需要医学治疗，但医学治疗不等同于“手术”，非手术治疗也是关键之一。决定下肢动脉硬化闭塞症的治疗策略需要考虑的因素错综复杂，包括病理基础、解剖缺陷、缺血程度、伴随疾病、功能状态、行走能力，以及成功的血运重建所需要的解剖形态。因此，下肢动脉硬化闭塞症的治疗策略包括控制危险因素、减轻症状的药物治疗以及腔内或开放手术的综合方案，见图1。图1，下肢动脉硬化闭塞症总体治疗策略控制危险因素
因为动脉硬化是全身性疾病，鉴于系统性动脉粥样硬化相关的高风险，所有下肢动脉硬化闭塞症患者应该首先控制心血管危险因素，以减慢动脉粥样硬化进展，降低心肌梗死和脑卒中的可能性。
戒烟
大量的临床证据已经明确，吸烟是动脉粥样硬化疾病最重要的危险因素。吸入尼古丁（烟草中的主要成分之一）可降低高密度脂蛋白水平，增加血小板聚集，减少前列环素，增加血栓素水平，促进血管收缩，所有这些作用均为动脉粥样硬化疾病的推手。
戒烟有助于减少心肌梗死风险、降低患者死亡率，而且有助于减缓下肢缺血症状由间歇性跛行向严重肢体缺血（CLI）或致残发展。所有下肢动脉硬化闭塞症无论是否需要接受手术，均应戒烟，以减少心血管事件的发生风险、并控制动脉病变的进展。
控制糖尿病
糖尿病与动脉粥样硬化性血管疾病密切相关。据研究，糖化血红蛋白水平每增加1%，发生下肢动脉硬化闭塞症的风险就会增加28%。
糖尿病患者内皮细胞对一氧化氮反应性下降，同时磷脂酰肌醇-3激酶减少导致血管平滑肌细胞内出现可促进动脉硬化的刺激因素；糖尿病还增加血小板聚集、增加血液粘稠度、升高纤维蛋白原水平。
因此，建议所有糖尿病患者治疗的目标是使糖化血红蛋白A1c水平小于7%；在不引起明显低血糖的情况下，则可以进一步将糖化血红蛋白水平控制在6%以下。
控制高血压
高血压是外周动脉疾病、卒中、冠心病、充血性心力衰竭和慢性肾功能不全的危险因素。维持血压在正常水平十分重要，可以显著降低心血管事件的发生风险。
建议下肢动脉硬化闭塞症患者血压应控制在低于/90mmHg的水平，对同时合并糖尿病和肾功能不全的患者，血压的控制目标应该低于/80mmHg。
控制高脂血症
高脂血症指血清总胆固醇超过5.18mmol/L，和/或低密度脂蛋白（LDL）超过3.37mmol/L。高脂血症患者发生心血管事件风险明显升高。
控制高脂血症，除了饮食疗法以后，降血脂类药物，尤其是3-羟-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（即“他汀类”药物），可以减少高危患者的心肌梗死相关死亡风险。他汀类药物的药理作用除了调脂以外，还可能包括稳定已有的动脉硬化斑块，减少氧化应激及血管炎性反应，降低血小板聚集从而预防血栓形成等。
建议下肢动脉硬化闭塞症患者的LDL水平控制在2.59mmol/L以下，而对合并更广泛动脉硬化病变的高危患者可以控制在更低水平（低于1.8mmol/L）。
抗血小板药物
虽然抗血小板药物无法改善患者的跛行症状，但抗血小板治疗在降低总体心血管风险的益处是明确的。
总体而言，单一的阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗的出血事件发生风险是可以接受的，因此，推荐所有有跛行症状的下肢动脉硬化闭塞症患者接受抗血小板治疗，除非存在明确的用药禁忌。而且，抗血小板治疗应该在下肢血运手术重建之前就开始。
跛行的非手术治疗
间歇性跛行是下肢动脉硬化闭塞症患者最典型的症状，跛行对于行走功能的损害以及生活质量的影响都是巨大，因此，对于跛行症状的缓解是下肢动脉硬化闭塞症非手术治疗的关键一环。跛行的非手术治疗主要包括运动治疗和药物治疗。
运动疗法
目前认为，运动疗法是间歇性跛行最佳的初始治疗。运动疗法的核心是医生监督下的有计划的运动训练。
规律的有氧运动训练不仅可以缓解跛行症状，还可以改善胰岛素抵抗、降低血压以及血脂水平，降低心血管事件风险。
推荐运动训练可以采用步行（或者踏车）的方式，每周3-4次，每次30-45分钟，另外应该有5-10分钟的热身和恢复过程，每个疗程不少于12周（3个月）。在每次训练时，鼓励患者坚持到疼痛无法忍受的程度，然后患者可以站立或坐位稍作休息，等待疼痛缓解，随后继续重复训练。
在整个训练期间，坚持重复运动-休息-运动的模式；这一循环随着无痛行走间歇距离的延长，训练的强度也逐步增加；在锻炼计划开始初期，这一循环至少持续35分钟，以后每次增加5分钟，最后达到持续50分钟。
运动疗法成功的关键是患者的依从性，应该通过医生监督、家庭辅助、患者教育等多方面鼓励患者坚持完成运动训练的完整疗程。
跛行的药物治疗
治疗下肢跛行的药物类型较多，目前临床上使用较多的是口服药物，包括己酮可可碱、磷酸二酯酶III抑制剂、5-羟色胺抑制剂、前列腺素类似物等。
1己酮可可碱药理己酮可可碱是二甲基*嘌呤类衍生物，能改善红细胞壁的弹性和可变形性，降低血液粘稠度，从而改善血液的流动性，促进缺血组织的微循环，增加下肢肌肉组织的氧供；另外可能还可以抑制血小板聚集和升高纤维蛋白原的水平。临床试验表明，己酮可可碱可以轻度增加无痛步行距离和最大步行距离，但临床作用可能有限，不能完全消除疼痛。使用剂量己酮可可碱个体耐受性较好，推荐的剂量为每次mg，每天3次口服。不良反应己酮可可碱有升高血压的作用，高血压患者需要监测血压；偶尔会有恶心、头痛、焦虑、失眠、嗜睡、食欲下降等不良反应。己酮可可碱与抗凝药物联用可能增加出血风险。2磷酸二酯酶III抑制剂药理磷酸二酯酶III抑制剂的代表药物是西洛他唑。西洛他唑可以选择性抑制血小板及血管平滑肌细胞内的磷酸二酯酶Ⅲ，发挥抑制平滑肌细胞收缩、血小板聚集等多种药理作用。临床试验表明，西洛他唑可以帮助下肢动脉硬化闭塞症患者提高50%的最大行走距离，并且促进慢性下肢缺血患者的新生血管生成。使用剂量西洛他唑的标准剂量是每次mg，每天2次口服，但为了减轻副反应，可以采取递增用药的策略，起始1周为每次50mg，每天1次，然后再用一周，每次50mg，每天2次，最后在第3周达到标准剂量。不良反应西洛他唑常见的不良反应包括头痛、心悸、皮肤潮红、腹泻和胃肠道不适等。充血性心力衰竭患者禁用。35-羟色胺
药理
5-羟色胺（5-HT）拮抗剂代表药物如沙格雷酯，可以选择性拮抗5-HT，发挥抑制血小板凝集（尤其是抑制5-HT增强的血小板凝集作用）和抑制血管收缩的作用。临床试验表明其可以改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛及冷感等缺血症状。
使用剂量
沙格雷酯的常用剂量是每次mg，每天3次。
不良反应
主要的副作用是可能会可引起粒细胞减少、血小板减少症等，因此使用该药期间建议定期检查血常规。
4前列环素药理前列环素(PGI2)在人体内具有较强的血管扩张和抗血小板的凝集作用，最先用于治疗CLI，但后续证据表明其还有改善跛行的作用。贝前列素是一种可以用于口服的前列环素(PGI2)类似物，模拟体内前列环素(PGI2)的生理作用。使用剂量贝前列素的常用剂量为每次40ug，每天3次。不良反应用药后偶有头痛、恶心、腹泻、食欲缺乏、颜面潮红、心悸、过敏反应、肝酶升高等不良反应。同样，充血性心力衰竭患者禁用。CLI的非手术治疗CLI患者症状严重，一般都需要进行腔内或开放手术治疗。但是，在围手术期以及术后管理方面，非手术治疗仍然非常重要。伤口治疗
伤口治疗是缺血性溃疡或坏疽患者实现保肢目的不可或缺的辅助治疗。现代的伤口治疗手段，如负压吸引创面治疗、积极清创和抗生素治疗，提高了CLI患者溃疡坏疽的治愈率。
但伤口治疗仍然是一项缓慢、费力而且时间不可预料的过程，需要专业的伤口治疗团队与血管外科医师紧密合作，在重建血运的同时施行合适的伤口治疗手段，以提高患者保肢率。
药物治疗
CLI的药物治疗主要是为了争取手术时间、或者是针对因解剖条件不允许、严重合并症等不可行血运重建的CLI患者给予姑息治疗。
主要的措施包括前列腺素类药物、血管扩张剂、抗血小板药物、高压氧治疗等。文献表明对于不可行血运重建的CLI患者，单纯非手术治疗6个月内截肢率达到40%。
文中所提及药物均为处方药，具体用量及频率需根据患者情况进行评估调整。
-END-作者介绍
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