下肢动脉硬化闭塞症(arterialsclerosisocclusion,ASO)是血管外科最常见的疾病。随着老龄化的加剧，越来越多的ASO患者就诊于血管外科。临床医师对该疾病的重视程度也逐渐增加。近期，我们邀医院血管外科的李伟教授，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对「下肢动脉硬化闭塞症」的流行病学、病因、病理生理、临床表现、诊断、非手术治疗、外科手术及介入手术治疗，并结合临床典型病例，做一次系统的讲解。上一期文章李伟教授介绍了「下肢动脉硬化闭塞症的非手术治疗」（点击查看原文），本期将带来「下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗——外科手术」。
针对危险因素的药物辅助治疗是延缓全身动脉粥样硬化疾病进展、降低远期心脑血管事件发生风险、提高远期生存率的重要措施。但是药物辅助治疗并不能直接实现狭窄/闭塞血管再通的目的，因此，在针对缺血肢体的治疗中，手术治疗仍然是血运重建的基石。
在血管腔内治疗出现以前，开放外科手术是下肢动脉硬化闭塞症的经典治疗手段，出色的再开通率和长期疗效使得开放外科手术扮演者疾病治疗“金标准”的角色；而移植材料的发展、外科技术和围手术期处理的进步，也使得开放外科手术病人术后并发症和死亡率稳步降低。
当然，近30年来，血管腔内治疗的出现，已经极大挑战了开放外科手术的主导地位，关于腔内治疗的部分，我们将在下一章讨论。今天，我们首先介绍下肢动脉硬化闭塞症的外科手术治疗。
手术指征
临床症状是评估下肢动脉硬化闭塞症患者是否需要接受手术治疗最重要的考虑因素。一般我们不推荐对于无症状的下肢动脉硬化闭塞症患者进行开放外科手术。
间歇性跛行
间歇性跛行是下肢动脉硬化闭塞症患者最常见的症状，一般认为对于初始的、不太严重的间歇性跛行患者，系统的内科治疗（包括戒烟、运动锻炼和药物治疗等）是首选策略；只有当跛行严重影响生活质量、药物治疗无效的患者，可以考虑包括开放外科手术在内的血运重建。
严重肢体缺血
对于严重肢体缺血（静息痛/溃疡/坏死）患者，外科手术一直是经典治疗手段。
TASC分级与手术方式选择
血管狭窄和闭塞程度也是决定是否接受手术和接受哪种手术方式的考虑因素之一。泛大西洋协会外周动脉疾病的管理意见（TASC）是目前应用最广泛的解剖分级系统（见附录）。TASC分级把下肢病变分为主-髂动脉和股-腘动脉两大类，在此基础上对每一类病变根据病变部位、病变长度、狭窄程度、合并病变等因素分为A至D型。
一般认为，TASCD型病变推荐开放外科手术，B型和C型病变目前仍存争议，曾经有意见认为C型病变采用开放手术较好，但大的趋势是更多的是用血管腔内手术。
手术方式
对复杂动脉粥样硬化闭塞性疾病的手术重建的发展历程是伴随疾病认识、麻醉管理水平、外科技术和移植材料发展进步的过程，针对不同的病变类型曾经出现过多种手术重建方式。
具体来说，主-髂动脉疾病的手术方式就包括：
主髂动脉内膜切除术腹主动脉-双股动脉旁路术股-股动脉旁路术腋-股动脉旁路术胸主动脉/腹腔干上腹主动脉-髂骨动脉旁路移植术
股-腘动脉疾病的手术方式则主要为：
股-腘动脉搭桥术和股总动脉内膜剥脱术
不同的手术术式适合于某些特殊类型的病人，如股-股动脉旁路术曾用于治疗单侧髂总动脉或髂外动脉狭窄/闭塞的患者，依靠一侧通畅的髂动脉系统为双侧下肢提供足够的血流。
腋-股动脉旁路术可作为双侧髂动脉闭塞的年老体弱患者、合并既往多次腹主动脉手术史、有腹部吻合口及既往有放射治疗史患者的最佳选择。
目前来说，主动脉-双股动脉搭桥术、股-腘动脉搭桥术和股总动脉内膜剥脱术应用相对广泛。腹主动脉-双股动脉旁路术1指征
腹主动脉-双股动脉旁路术是指使用分叉型（Y型）移植物在主动脉和双侧主动脉之间建立血管旁路的一种血运重建方式。主-股动脉旁路术是治疗主髂TASCC/D型病变、尤其是主髂动脉闭塞的主要外科手术方法。
操作
手术一般在全麻下进行，需要正中开腹暴露肾下腹主动脉，同时双侧腹股沟切开暴露双侧股总动脉；移植物主要使用分叉型聚四氟乙烯或编织涤纶人工血管。
3预后
主-股动脉旁路术符合生理状态下的血流动力形态，具有良好的远期通畅率，既往研究显示主-股动脉旁路术5年一期通畅率可以达到85%-90%，10年的一期通畅率也可达到75%-85%，是当前主髂动脉闭塞手术治疗的”金标准”。
4风险
虽然手术技术已经非常成熟，但需要注意主-股动脉搭桥术仍然属于手术创伤较大的手术，尤其是对于有腹部手术史、腹膜炎病史、腹股沟手术史或肥胖患者而言，主-股动脉旁路术可能有较高的伤口并发症甚至移植物感染的风险。
股-腘动脉搭桥术1操作
股-腘动脉搭桥术是指使用自体或人工移植物在股动脉和腘动脉之间建立血管旁路的一种血运重建方式。股-腘动脉硬化闭塞病变的类型多样，手术的关键是寻找合适的搭桥吻合部位。
一般来说，近端吻合口的起始部位都在股总动脉，目的是保证足够的流入血流。
远端吻合口的选择相关更加困难，多数证据表明如果腘动脉和至少一根胫动脉或腓动脉可以作为流出道直达足底时，选择膝关节以上腘动脉作为远端吻合口的通畅率明显高于跨膝关节的膝下腘动脉吻合；但如果腘动脉也存在病变，则需要寻找病变更远端的腘动脉甚至是胫动脉作为远端流出道。
材料
与主股旁路大多使用人工移植物不同，股-腘动脉搭桥术自体移植物的通畅率要明显高于人工移植物，大隐静脉是股-腘动脉搭桥的首选材料，其他少见的自体材料还包括小隐静脉、股浅静脉、桡动脉等。
但是，由于各种各样的原因，有时候符合搭桥手术要求的自体材料很难获取，人工血管也可作为选择，尤其是膝上搭桥时人工血管的通畅率尚可。
3预后和并发症
股-腘动脉搭桥术虽然也符合生理状态下的血流动力形态，但由于下肢承担了人体的行走的重要功能，股-腘旁路会不断承受生理性压迫、扭曲和拉伸的作用力，导致股-腘旁路的通畅率一般要明显低于主-股旁路，尤其是跨膝关节的股-腘旁路通畅率可能更低。股-腘旁路手术的的常见并发症包括伤口问题、出血、移植物感染等。
股总动脉内膜剥脱术1指征
股总动脉狭窄闭塞病变在下肢动脉硬化闭塞症中具有特殊意义。股总动脉是髂外动脉的直接延续，在腹股沟韧带自腹膜后穿出后走行于股骨头上方，长约3-5cm，向下分出股浅动脉和股深动脉。
股总动脉在髋关节运动时形变较大，同时向下又很快分出股深、股浅动脉，因此一般认为股总动脉不适合进行血管腔内支架成形术。同时股总动脉前方没有肌肉覆盖，位置相对较浅，手术显露相对容易。
因此，目前大多数研究均证实，股总动脉内膜剥脱术是对于孤立性股总动脉硬化闭塞病变最理想的手术方式。
操作
股总动脉内膜剥脱术可以在全身麻醉或者局部麻醉下进行，手术创伤相对较小。内膜切除从股总动脉开始，可以沿动脉走行延至股深、股浅动脉开口近端。
在完成股总动脉和股深、股浅开口的内膜切除后，近端内膜可以固定或者不固定，但远端内膜一般需要固定。根据内膜剥脱后动脉残余管腔情况决定是否需要静脉或人工材料进行补片成形。
预后
股总动脉内膜剥脱术本身远期通畅率良好，但主要影响手术远期效果的是流入道（主髂动脉）或流出道（股腘动脉）的动脉硬化病变进展。
小结
总体而言，外科手术仍然是下肢动脉硬化闭塞症的重要的治疗手段，尤其是对于那些闭塞病变、范围广、钙化严重的严重肢体缺血患者而言，外科手术进行血运重建是一线治疗选择。
但限制外科开放手术最重要的还是患者对于开放手术的耐受性，这是因为开放外科手术必然伴随的麻醉并发症，伤口并发症，以及围术期心脑血管并发症风险——尤其是考虑到下肢动脉硬化闭塞症患者常常合并心脑血管动脉硬化病变，使得开放外科手术具有不小的手术风险。
-END-附录：TASC分级II
主髂动脉分型
A型（图1）
单侧或双侧髂总动脉狭窄
单侧或双侧髂外动脉的单个短段狭窄（≤3cm）
图1
B型（图）
肾下腹主动脉的短段狭窄（≤3cm）单侧髂总动脉闭塞未累及股总动脉的单处或多处髂外动脉狭窄（总长度3~10cm）未累及髂内动脉起始处或股总动脉的单侧髂外动脉闭塞图
C型病变（图3）
双侧髂总动脉闭塞未累及股总动脉的双侧髂外动脉狭窄（总长度3~10cm）累及股总动脉的单侧髂外动脉狭窄累及髂内动脉起始处和（或）股总动脉的单侧髂外动脉闭塞单侧髂外动脉闭塞伴重度钙化，累及或未累及髂内动脉起始处和（或）股总动脉图3
D型病变（图4）
肾下腹主动脉-髂动脉闭塞需要治疗的腹主动脉及双侧髂动脉的广泛病变累及单侧髂总、髂外及股动脉的多处广泛狭窄累及单侧髂总及髂外动脉的闭塞双侧髂外动脉闭塞髂动脉狭窄合并需要治疗但不适合行腔内治疗的腹主动脉瘤，或合并其他需要腹主动脉或髂动脉开放手术治疗的病变图4
股腘动脉分型
A型病变(图5)
单处狭窄，长度≤10cm单处闭塞，长度≤5cm图5
B型病变（图6）
多处狭窄或闭塞病变，每处≤5cm单处狭窄或闭塞（长度≤15cm），未累及膝下腘动脉单处或多处病变，胫动脉未受累并可用作旁路手术时的远端流出道钙化严重的闭塞（≤5cm）单处腘动脉狭窄图6
C型病变（图7）
多处的狭窄或闭塞，总长度15cm，伴或不伴有严重的钙化两次腔内治疗后复发，仍需要治疗的狭窄和闭塞图7
D型病变（图8）
股总动脉和股浅动脉的慢性完全闭塞，0cm且累及腘动脉腘动脉和膝下三分支的慢性完全闭塞图8
往期回顾
动脉粥样硬化的流行病学、病理生理和发病机制动脉粥样硬化的危险因素下肢动脉硬化闭塞症的临床表现与诊断下肢动脉硬化闭塞症的非手术治疗作者介绍ZDFF
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