HRMRIVWI在颅内动脉疾病诊断中 [复制链接]

来源：刘潇,蒋涛.HR-MRIVWI在颅内动脉疾病诊断中的研究进展[J].临床放射学杂志,,38(12):-

近年，颅内动脉疾病越来越成为导致缺血性卒中发生的危险因素，且发病年龄逐渐年轻化。颅内动脉粥样硬化是卒中最常见的致病因素，中枢神经系统血管炎、烟雾病（MMD）、颅内动脉夹层等均可导致卒中发生，颅内动脉疾病所致的卒中发病率呈逐渐升高趋势，各种颅内动脉疾病预后及治疗方式存在差异，因此早期诊断及鉴别诊断这类疾病对指导临床治疗和评估患者预后十分重要。

1.颅内动脉疾病的传统影像学检查方法

颅内血管病变的无创性评估对临床治疗具有指导意义。磁共振“亮血”技术即三维时间飞跃法磁共振血管成像（3Dtimeofflightmagneticresonanceangiography，3D-TOFMRA）是评估颅内动脉疾病最重要的方法之一，但该技术无法显示血管壁结构，存在局限性。

数字减影血管造影（DSA）是诊断大部分颅内动脉疾病的金标准，但DSA不能直接描述动脉管壁结构，对动脉炎、动脉粥样硬化等疾病的诊断及鉴别诊断较困难，并且DSA为侵入性检查，操作复杂，费用高，甚至可导致颅内动脉疾病的恶化，危险性高。CT血管造影（CTA）成像快，可对颅内及颅外血管进行三维重组，较DSA更加安全，但辐射剂量较大且易受颅骨影响存在伪影。

2.高分辨率磁共振血管壁成像的优点

高分辨率磁共振血管壁成像（high-resolutionmagneticresonanceimagingvascularwallimaging，HR-MRIVWI）是最重要血管壁成像技术之一，采用磁共振“黑血”技术，可以清晰显示血管管腔、管壁及血管周围结构，用于直接评估血管壁病变及对颅内动脉疾病诊断和鉴别诊断。HR-MRI包括TurboSpinEcho和InversionRecovery两种成像方式，通过减去动脉中血液信号来显示血管壁，具有较高的分辨率及组织对比度。该技术不仅能显示管腔异常，更可以观察血管壁及周围结构的形态，并且容积效应小，对流速慢的病变动脉管壁或细小动脉管壁仍然可以清晰显示，无辐射危害。其中IR-SPACE序列可以充分地抑制脂肪信号并可对颅内血管进行多维重组，清晰显示血管壁情况。HRMRIVMI补充了现有的腔内成像技术（如DSA、MRA和CTA等）的不足，对存在相似血管管壁改变的不同颅内血管病变［如血管炎、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）等］予以鉴别诊断。

3.HR-MRIVWI在颅内动脉疾病的应用

3.1颅内动脉粥样硬化斑块

动脉粥样硬化是一种主要累及动脉内膜的全身性动脉疾病，好发于大中型动脉；斑块形成是颅内动脉粥样硬化的重要表现。动脉粥样硬化斑块的成分主要包括脂质核心、纤维帽、结缔组织、纤维组织和血小板等。组织病理学研究表明，导致相同程度管腔狭窄的斑块间存在较大差异，因此，斑块根据其是否易于破裂可分为稳定性斑块和不稳定性斑块，不稳定性斑块特征包括体积大、表面不规则、大脂质核心、薄纤维帽、斑块内出血等。

动脉粥样硬化斑块形成及不稳定斑块破裂是导致缺血性卒中发生及进展的重要原因，HR-MRIVWI可以无创性显示颅内动脉粥样硬化斑块的形态及组成成分，相较传统腔内成像技术仅可以观察到腔内变化，该技术更有助于区分稳定性与不稳定性斑块，并对动脉粥样硬化斑块形成过程中造成的动脉管腔“正性重构”进行评估，对缺血性卒中预防、诊断、治疗及预后评估有重要意义。该技术具有良好的准确性、重复性和受检者耐受性，当前，使用HR-MRIVWI评估颅内动脉粥样硬化是一个较新的研究领域。

动脉粥样硬化斑块在HR-MRIVWI中成像特征为偏心性动脉壁的增厚，可导致管腔狭窄（负性重构）或非管腔狭窄（正性重构），可涉及颅内任何动脉，但大多数涉及较大的血管。动脉粥样硬化斑块的信号差异较大，主要取决于斑块的成分:脂质核心在T1WI为等信号，T2WI抑脂序列为低信号；纤维帽在T1WI为稍高信号；斑块内出血在HR-MRIVWI信号表现随出血的时间变化，其中常见的斑块内亚急性期出血在T1WI为明显高信号。

Qiao等对50例颅内动脉狭窄患者进行研究，发现颅内动脉粥样硬化斑块在HR-MRIVWI上表现为动脉管壁偏心性增厚，并且发现表面欠规则的斑块易导致缺血性卒中发生。Yang等研究发现在HR-MRIVWI中表现为T1WI高信号（比正常血管壁组织信号约高1倍）的颅内动脉斑块，易造成缺血性卒中，同时，该研究结合尸检结果认为T1WI高信号是源于斑块内出血。除此之外，有研究发现在HR-MRIVWI增强扫描上表现为显著强化的颅内动脉斑块具有不稳定性，常是缺血性卒中的罪犯斑块，研究者认为斑块强化的原因是斑块内形成新生细小血管，这代表斑块内的炎性反应。因此，HR-MRIVWI增强扫描可对动脉粥样硬化斑块成分及稳定性提供更多信息。

3.2中枢神经系统血管炎

中枢神经系统血管炎是一组主要累及中枢神经系统的炎性血管病变，主要表现为颅内动脉管壁弥漫性增厚、管腔狭窄、闭塞及病变动脉供血区脑组织缺血、梗死，是缺血性卒中的发病原因之一。许多病因都与血管炎形成相关，如感染、结缔组织病、恶性肿瘤、药物和*素作用等，但具体病因尚不清楚。在病理学上，血管炎主要累及动脉中膜并引起弹性薄层的破坏。

随着疾病进展，会产生血管壁的纤维性增厚和顺应性丧失，形成血栓，甚至导致血管闭塞。因此，中枢神经系统血管炎是导致缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的危险因素之一。中枢神经系统血管炎通常涉及较大的颅内动脉，与动脉粥样硬化斑块的动脉壁偏心性增厚表现显著不同的是血管炎在HR-MRIVWI上表现为平滑、均匀、同心性的动脉壁增厚，增强扫描表现为动脉壁均匀强化。

有研究认为，颅内动脉内皮通透性增加，对比剂从管腔渗漏到动脉壁是导致中枢神经系统血管炎患者动脉壁强化的原因，这一研究在大动脉炎患者的颅外动脉壁中已得到病理证实。

3.3RCVS

RCVS被定义为一组疾病，其特征为长时间但可逆的颅内动脉收缩，通常与急性发作、严重的头痛相关，有或没有其他神经系统的症状或体征。该综合征可发生在任何性别和任何年龄，但最常见于产褥期或绝经期的女性。RCVS与中枢神经系统血管炎均可导致动脉壁同心性增厚，管腔狭窄，但RCVS与血管炎在临床治疗及患者预后等方面存在明显差异，因此，在血管病变早期对该疾病与血管炎鉴别诊断具有重要意义。在HR-MRIVWI上，活动性血管炎增厚的动脉壁在增强扫描中表现为明显强化，而RCVS增厚的动脉壁通常不强化（或轻度强化）。

在病理学研究中发现，RCVS患者痉挛动脉的平滑肌细胞长度缩短并伴随细胞间重叠，导致管壁厚增加近%及管腔缩小近60%，但并不存在动脉壁的炎症，这与RCVS患者的动脉壁增厚但缺乏动脉壁强化的HR-MRIVWI表现相一致。

3.4MMD

MMD是一种以单侧或双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉近端慢性进行性狭窄或闭塞，并继发在颅内形成异常代偿血管网为特征的疾病，是导致儿童和青少年脑血管意外的重要原因，通常表现为TIA和/或缺血性卒中。在世界范围内，MMD的发病率呈逐渐上升趋势，但是，该病的发病原因和发病机制尚不清楚。

尽管DSA是诊断MMD的金标准，但HR-MRIVWI可为该疾病的诊治提供更多信息。MMD在HR-MRIVWI上表现为血管壁外径缩小，但管腔偏心率较小。Han等研究发现，与颅内动脉粥样硬化斑块相比，MMD患者的动脉壁增厚和动脉壁强化均较少见，这与病理学中MMD患者血管壁中缺乏炎症细胞相关。

3.5颅内动脉夹层

颅内动脉夹层为颅内动脉管壁的内膜“撕裂”，引起血液在血管壁内堆积，从而形成血管假腔的动脉疾病。颅内动脉夹层病因尚不清楚，但研究发现遗传因素如先天性动脉内膜发育不良及环境因素如按摩、剧烈活动等均可导致动脉夹层的发生与发展。颅内动脉夹层可导致缺血性卒中及TIA，原因可能是假腔形成造成动脉管腔狭窄，引起远端脑组织血流减少或消失，或血管壁损伤引起局部血栓形成，血栓脱落致末端动脉闭塞。

颅内动脉夹层的HR-MRIVWI特征包括（1）内膜瓣，是颅内动脉夹层的直接影像学征象，在HR-MRIVWI上表现为位于血管腔内的高信号瓣状结构，增强扫描可见血管壁和内膜瓣强化；（2）双腔征，也是颅内动脉夹层的直接影像学征像，分为真腔和假腔。真腔是未闭塞的原动脉管腔，通常较窄，假腔一般较宽，为内膜撕裂血液堆积所致。真腔内流速较快，在HR-MRIVWI上通常呈低信号，假腔内血流速度慢且易形成湍流，在HR-MRIVWI上多呈不均匀信号；（3）壁内血肿，在HR-MRIVWI上常表现为受累动脉管壁增厚，但边缘光滑，可导致动脉管径扩张，信号高低随时间变化，是颅内动脉夹层的典型影像学征象；（4）动脉瘤样扩张和动脉管腔狭窄，是颅内动脉夹层的非直接影像学征象，但较常见。

3.6放射性脑血管损伤

放射性脑血管损伤多为颈部或颅内肿瘤的放射性治疗导致。在人类尸检病理结果中显示放射性脑血管损伤会导致血管内膜空泡化及内皮细胞变性。在HR-MRIVWI上损伤动脉常出现动脉壁增厚和动脉壁的强化，但动脉管腔狭窄较少见。

4.存在问题及展望

HR-MRIVWI是目前唯一可对颅内血管管壁成像的无创检查技术。该技术具有高空间分辨率、对比噪声比及信噪比等优势，不仅能显示动脉管腔，更能清晰显示动脉管壁及动脉周围结构，提高了颅内动脉的可视性。HR-MRIVWI是CTA、MRA和DSA的一个重要的补充，具有很大的潜力和临床应用前景，对颅内动脉疾病诊断、鉴别诊断、预后评估及早期预防有重要意义。

但目前，HR-MRIVWI颅内成像仍存在较多问题，例如扫描序列及参数不统一、扫描时间较长等；HR-MRIVWI增强扫描显示动脉壁同时附近的静脉也会发生强化，影响医师诊断；并且由于缺乏颅内病理，在HR-MRIVWI上某些成像特点并未完全验证。因此，HR-MRIVWI技术仍需要科研人员进一步进行相关研究及改进，相信随着研究的进展，现存问题会被解决，HR-MRIVWI将为颅内血管病变的诊断、治疗提供更多有效信息。