陈鑫冠状动脉旁路移植术的现状和展望 [复制链接]

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陈鑫．冠状动脉旁路移植术的现状和展望[J]．中华外科杂志，，58（5）：-．

陈鑫

｛南京医院　医院　医院心胸血管外科｝

冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）是治疗冠心病心肌缺血的最有效方法。20世纪90年代经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneouscoronaryintervention，PCI）获得广泛发展[1]，进入21世纪后，CABG手术数量有所下降，美国每年CABG例数从年例/10万人口下降到年的93例/10万人口，近十年来逐步趋于稳定[2]。我国CABG起步晚于西方国家，20世纪90年代，随着一批中青年学者从国外进修学习回国，CABG才逐步获得广泛应用。目前CABG仍然是治疗左主干和三支病变冠心病患者心肌缺血的有效手段[2]，在旁路血管选择、体外循环还是非体外循环下手术、微创技术应用等方面仍需不断探索。

大隐静脉由于其来源丰富，成为临床上最常使用的旁路血管。但受到移植后静脉要承受动脉压力等多种因素的影响，旁路的10年通畅率仅为50%。内镜下获取大隐静脉可以最大程度减少手术创伤，但可能增加对大隐静脉的损伤而影响旁路的近期和远期通畅率。获取时损伤大隐静脉，特别是获取后手动扩张大隐静脉，过高的压力可能导致或加重静脉内皮损伤，是影响其远期通畅率的重要原因。采用大隐静脉外支架技术、获取带蒂大隐静脉，有望提高其远期通畅率。

自年Loop首次报告采用左胸廓内动脉（leftinternalthoracicartery，LITA）进行旁路移植有更好的10年通畅率以来，LITA到左冠状动脉前降支的旁路已成为"金标准"。近年来，多支动脉旁路逐步获得临床应用，第2支动脉旁路应选择右胸廓内动脉（rightinternalthoracicartery，RITA）还是桡动脉成为讨论的热点。RITA与LITA具有相同的组织学和生物学特征，理论上应该具有同样的远期通畅率。在多数观察性研究结果均显示双侧ITA较单侧ITA具有远期生存优势的情况下，作为目前样本量最大的多中心随机对照研究，ARTS研究的10年随访结果未能直接证实双侧ITA的远期生存率、心肌梗死和卒中发生率优于单侧ITA[3]。Gaudino等[4]对ARTS研究进行深入分析，发现单侧ITA组中20%的患者使用了桡动脉作为旁路血管，这部分患者的远期生存率明显高于上述仅使用单侧ITA的观察性研究的结果，这可能是ARTS研究得到阴性结果的原因之一。文献报道，双侧原位ITA旁路移植和Y形旁路移植的10年通畅率相似，临床心脏事件发生率亦无明显差异[5]。然而同时获取双侧ITA增加手术难度，延长手术时间，而且可能影响胸骨的血液供应而增加胸骨切口并发症，在合并糖尿病和肥胖的患者中更为明显,这也是目前北美双侧ITA例数仅占CABG5%左右的重要原因[4]。采用骨骼化获取ITA的方式可以最大程度减少对胸骨血液供应的影响。

20世纪70年代，Carpentier首先将桡动脉用于CABG，钙通道阻滞剂的使用将曾经高达25%的桡动脉痉挛发生率大大降低。RADIAL研究5年随访结果显示，桡动脉作为第二动脉旁路可达到与RITA相似的临床效果和通畅率，但其适应证和禁忌证与RITA有所不同[6,7,8]；期待该研究更长期的临床随访结果。正在进行的多中心随机对照研究ROMA研究的设计更加合理，期待为多支动脉旁路提供更多和更高级别的循证医学证据。由于动脉旁路具有良好的远期通畅率，近年来全动脉化CABG也得到临床应用，特别是对年轻患者，只要病变的冠状动脉具有适宜的解剖条件，采用全动脉化CABG或可获得更好远期效果。虽然糖尿病并不是CABG围手术期死亡的预后因素，但合并糖尿病患者CABG后卒中、切口感染、新发肾功能损害等并发症发生率明显增加[9]；全动脉化CABG虽不增加手术病死率，但明显减少远期心脏事件，提高远期生存率，糖尿病和使用静脉旁路是远期心脏事件和死亡的独立预后因素[10]。胃网膜右动脉是除ITA和桡动脉外的又一个可以选择的动脉旁路，由于是内脏动脉，较桡动脉更易痉挛，目前除日本外，其他国家应用较少。

尽管动脉旁路的使用越来越多，但除了LITA旁路移植到前降支，静脉旁路仍是临床最常用的旁路血管。对年轻的患者，采用多支动脉旁路可能提高远期效果。研究结果显示，桡动脉应用于冠状动脉近端狭窄程度≥90%的靶血管，术后再狭窄风险低于狭窄程度为70%~90%的靶血管[8]；因此，指南推荐桡动脉应用于冠状动脉近端重度狭窄的靶血管，以避免竞争性血流影响桡动脉通畅率[11]。

OPCAB理论上可以避免体外循环相关的所有并发症，在20世纪90年代后期一度受到追捧。年，美国OPCAB占比达最高峰22%，随后呈持续下降趋势。目前看来，部分医师对OPCAB具有很高的热情，部分医师几乎从不尝试，更多的医师是选择性进行OPCAB。美国约80%的医师每年OPCAB手术例数不足20例，美国克利夫兰心脏中心年例单纯CABG中OPCAB仅占13%。美国STS数据库结果显示，OPCAB仅占所有近16万例单纯CABG的13%[12]；在欧洲这一比例仅为9%，而在中国、日本、印度、韩国等亚洲国家，OPCAB比例超过60%，可能与医师热衷程度、年轻医师培训过程等因素有关。

过去20年中，大量文献报道了两者疗效的比较结果。在全世界范围内纳入最多患者的多中心随机对照研究CORONARY研究结果显示，OPCAB旁路支数明显少于ONCABG，但1年和5年的生存率、新发心肌梗死、再次心肌血运重建比例等无明显差异[13]。然而，ROOBY研究的5年随访结果显示，OPCAB患者5年累积生存率低于ONCABG，非致命性心肌梗死、再次心肌血运重建的比例均高于ONCABG，提示不完全性心肌血运重建会明显影响中远期效果[14]。同样是OPCAB心肌血运重建不完全，但ROOBY研究和CORONARY研究的5年结果不同；仔细分析两项研究，纳入患者多为低危，手术医师经验不足可能是ROOBY研究中OPCAB优势未体现的重要原因。最近发表的ARTS研究的结果显示，OPCAB和ONCABG的手术病死率无差别，5年生存率和心血管事件发生率相似，但由OPCAB转为ONCABG的患者，手术病死率明显增加（10.3%比0.7%）[15]。Meta分析结果显示OPCAB在减少输血、减少术后心房颤动发生方面可能有一定优势[16]；但其生存率低、旁路支数更少、不完全心肌血运重建和需要再次心肌血运重建的比例均更高，由经验不多的医师施行时效果更差[16]。尽管部分学者认为OPCAB适用于有合并症、手术风险较高的患者，然而有研究结果显示，无论是在糖尿病患者还是其他高危患者中，OPCAB和ONCABG在主要手术结果指标和治疗花费方面均无明显差异，糖尿病患者中OPCAB组术后5年总体病死率和心源性病死率均明显高于ONCABG组[17,18]。

关于OPCAB与ONCABG的争论可能还将继续。单一手术方法不适合所有患者，更重要的是确定哪些患者更适合哪种术式[19]。目前，体外循环技术发展成熟，行之有效，对大多数患者特别是左主干病变和冠状动脉粥样硬化负荷重的患者，ONCABG仍是更好的选择，OPCAB更适合有经验的医师选择性地应用于适宜的患者[20]。笔者个人通过近例CABG实践体会，临床上约15%的患者更适合OPCAB，15%的患者更适合ONCABG，其余70%的患者两种术式均可获得良好效果。虽然多数研究结果显示，OPCAB旁路支数明显少于ONCABG，在近远期效果方面也没有明显优势，但是对高龄，合并升主动脉钙化、严重肾功能不全、卒中史、严重慢性阻塞性肺疾病、严重外周动脉粥样硬化狭窄等体外循环高危因素的患者，OPCAB更适合；特别是合并严重升主动脉钙化的患者，采用不在主动脉上做任何操作的不接触技术联合双侧ITA旁路移植的OPCAB，可以最大程度减少术后卒中的发生。对弥漫性冠状动脉病变、细小冠状动脉、心脏明显扩大合并左心室功能明显减退的患者，ONCABG更适合，部分高危患者还可以在体外循环辅助下进行心脏不停跳CABG。作为临床医师，应根据患者的具体情况，结合自己的手术经验，选择最适合的手术方法，给患者带来最好的近期和远期治疗效果。

20世纪90年代，在PCI快速发展的背景下，为了减少传统胸骨正中切口CABG的手术创伤，各种微创CABG术式应运而生。其中左前外侧小切口CABG（minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypass，MIDCAB）开展的例数最多，主要用于不适合PCI的前降支单支病变行LITA至前降支的旁路移植，或联合PCI治疗多支冠状动脉病变[21]。然而，由于学习曲线较长、技术要求复杂、通过小切口获取LITA难度更高（尤其是肥胖患者），前降支位于心肌内或大量的心脏脂肪下、严重钙化时经小切口分离困难，以及肋间过度撑开导致术后早期明显疼痛等，该技术并未获得广泛应用。近年来在外科接受CABG的患者以左主干合并三支病变为主，借助于各种心脏稳定器，OPCAB可以完成多支病变的旁路移植，以实现完全性心肌血运重建，较MIDCAB有更广的适应证和临床应用范围。系统分析结果显示，虽然两者近中期病死率相似，但MIDCAB较OPCAB旁路闭塞风险和心肌血运重建不完全比例更高[22,23]。近年来出现的三维腔镜或机器人辅助MIDCAB，更便于获取LITA全长，并减少切口撑开，联合PCI处理右冠状动脉和回旋支病变，可以达到完全性心肌血运重建。少数心脏中心在探索经左前外侧小切口开胸取双侧ITA行多支CABG和全腔镜多支CABG，对不适合行胸骨正中切口ONCABG的高危患者有重要意义。美国胸外科医师学会数据库近16万例CABG中，绝大多数患者仍然采用胸骨正中切口ONCABG[12]。各种MIDCAB和腔镜或机器人辅助CABG尚未成为临床实践的主流，其效果也有待更多大型临床研究证实[24]。微创是外科手术的追求，如何在不牺牲手术质量的前提下减少创伤并普及相关技术仍有待进一步探索。

转到外科接受CABG的患者多数已长期服用阿司匹林，部分患者同时服用氯吡格雷等抗血小板药物。原则上阿司匹林可以一直服用到CABG当日，对手术前5d内服用过氯吡格雷的择期CABG患者，建议停用5d（亚急症至少停用3d），否则围手术期出血和输血风险可能增加。不稳定心绞痛患者术前可用肝素或低分子肝素进行桥接，急症CABG患者来不及停用抗血小板药物时，术中可适当准备血小板补充剂[25]。

除禁忌证患者外，CABG术后长期服用阿司匹林已是共识。欧美指南中推荐剂量是mg/d；亚洲人出血风险更高，专家共识推荐剂量为mg/d，如果无明显出血风险，建议术后6h内给予首剂[26]。一项纳入1万余例CABG患者的系统分析结果显示，与单用阿司匹林相比，双联抗血小板治疗可能改善旁路通畅率，降低心脏事件发生率和总体病死率[27]。CABG术后应早期进行双联抗血小板治疗，如果患者无出血风险，建议用药时间为术后6~12个月，以提高静脉旁路通畅率。需注意的是，我国OPCAB比例较高，OPCAB术后血小板处于过度激活状态，血栓风险较ONCABG明显增加，应更强调双联抗血小板治疗[28]。对合并慢性心房颤动的CABG患者，术中切除左心耳可减少术后栓塞事件，术后使用华法林抗凝联合阿司匹林抗血小板，同时密切注意消化道出血风险，必要时加用胃黏膜保护剂。术后戒烟限酒，良好控制血压、血脂、血糖和体重，强化药物治疗，调整生活方式等二级预防可以进一步改善远期效果。

数十年的临床实践已证实了CABG的效果，良好的质量控制是术后近、远期效果的重要保障。静脉旁路仍是目前应用最广的旁路血管，术中要重视防止损伤旁路血管；对年轻患者只要冠状动脉靶血管适合应争取利用动脉建立旁路；根据患者的具体状况结合手术医师的经验，合理选择ONCABG或OPCAB；对不适合胸骨正中切口的高危患者，合理选用各种微创技术；术中旁路血流测定可帮助发现并纠正可能的技术错误，术后"快通道"技术加速心脏康复，强化综合药物治疗，争取将手术风险降到最低，并获得最佳的中远期效果。

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[1]PanoulasVF,IlsleyCJ,KalogerasK,etal.Coronaryarterybypassconfersintermediate-termsurvivalbenefitoverpercutaneouscoronaryinterventionwithnew-generationstentsinreal-worldpatientswithmultivesselcoronaryarterydisease,includingleftmaindisease:aretrospectiveanalysisofpatients[J].EurJCardiothoracSurg,,56(5):-.DOI:10./ejcts/ezz.

[2]RazaS,DeoSV,KalraA,etal.StabilityafterinitialdeclineincoronaryrevascularizationratesintheUnitedStates[J].AnnThoracSurg,,(5):-.DOI:10./j.athoracsur..03..

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[4]GaudinoM,RahoumaM,HameedI,etal.Disagreementbetweenrandomizedandobservationalevidenceontheuseofbilateralinternalthoracicarterygrafting:aMeta-analyticapproach[J].JAmHeartAssoc,,8(23):e.DOI:10./JAHA...

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