编译：周阳宁、周珊珊等审校：董榕
上海交通大医院
编者按
超声心动图检查以其无创、方便快捷等特点被各相关临床科室医务人员所接受，逐渐成为每位患者的术前常规检查项目之一。该检查可以让麻醉医生以及各手术相关科室医生直观地了解患者术前心脏结构的基础情况。舒张功能减退在术前检查中也较为常见，应引起我们足够的重视。术中必要时可进行经食道超声监测，结合术前相关检查结果及术中各项生命体征监测值，可更好地了解目前患者各个心房/室壁、心腔、瓣膜以及血流情况。为在足够的麻醉保护下更加合理地对患者心脏活动、血管张力、有效循环血容量等进行调节提供参考依据。超声这种可视化技术的推广应用，不仅能使麻醉医师更精准地实施麻醉，还能够参与对围术期患者诊断、评估与治疗工作，使舒适化医疗与围手术期医学得到进一步的发展。
正文
背景舒张功能障碍非常常见，会增加心血管并发症风险。本研究的假设是，在单纯的左心室舒张功能障碍患者群中，更高级别的舒张功能障碍与术后主要心血管不良事件（MACEs）存在更大风险相关。方法这是一项回顾性队列研究。收集了自年1月1日至年12月31日的非心脏手术成年患者，要求为超声心动图下舒张功能障碍（射血分数超过50%）。主要终点为住院期间发生术后主要心血管不良事件（MACEs），包括急性心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中、非致死性心跳骤停以及心源性死亡。使用多元逻辑模型评估舒张功能障碍程度与MACEs发生情况之间的相关性。结果共有名患者入组研究。其中例（10.0%）术后发生MACEs。校正混杂因素后，与1级、2级舒张功能障碍相比，3级舒张功能障碍与术后发生MACEs风险更高相关（优势比1.71；95%可信区间1.28-2.27；P＜0.01）。较1级、2级舒张功能障碍的患者而言，3级舒张功能障碍的患者出现了更多非心血管不良事件并发症（未校正优势比1.44,；95%可信区间1.07-1.95；P=0.）。结论单纯的左心室舒张功能障碍的患者，非心脏手术术后有10%发展为MACEs。3级舒张功能障碍与MACEs更大风险相关。舒张功能障碍为左心室（LV）舒张功能受损，伴或不伴充盈压增加。该类患者可无症状，射血分数（EF）可能正常或减少。应用多普勒超声技术对舒张功能障碍进行检测是非常普遍的。例如，一项对超过45岁的人群进行普查的研究显示，20.8%的受试者有轻度舒张功能障碍，6.6%为中度，0.7%为重度，还有5.6%的受试者在具有正常射血分数基础上存在不同程度的舒张功能障碍。不同人群的舒张功能障碍患病率不同。25至30岁的个体中为2.8%，超过65岁的为15.8%，男性患病率较女性更高（13.8%vs8.6%）。舒张功能障碍虽然通常无症状，但它的存在与全因死亡率显著增加有关。根据现有的证据，舒张功能障碍的主要危险因素是年龄、高血压、糖尿病和左心室肥大。随着人口老龄化进程的加重，我们将会在手术室遇到越来越多具有舒张功能障碍的患者，这将对围手术期护理构成巨大的挑战。在近期的荟萃分析中，存在舒张功能障碍与手术患者主要心血管不良事件（MACEs）风险增加相关。但在荟萃分析中，审稿人对证据的总体确定性是中立的。因此，需要进一步的证据来评估舒张功能障碍对术后结局的影响。本研究旨在探讨在超声心动图左心室舒张功能障碍的非心脏手术患者中，更高级别的舒张功能障碍与术后MACEs存在更大风险相关。方法实验设计这项回顾性队列研医院伦理委员会批准（[]）。由于回顾性的性质和没有进行患者随访，伦理委员会放弃了书面知情同意的要求。该研究在clinicaltrials.gov网站上注册（NCT;principalinvestigator:Y.Z.;dateofregistration:May3,2）。患者收集对术前进行超声心动图检查的患者进行筛查入组研究。根据研究中心的常规，超过60岁的或既往有心血管疾病的患者在术前被要求行超声心动图检查。纳入标准如下：成年患者（超过18岁），术前90日内被超声心动图诊断为左心室舒张功能障碍，年1月1日至年12月31日之医院行非心脏手术。排除标准为：先天性心脏疾病、轻至重度的瓣膜疾病（狭窄或返流）、心房纤颤或其它快速性心律失常、心包炎、超声心动图图像欠佳、左心室射血分数小于50%、美国麻醉协会（ASA）分级V级或更高、超声心动图结果缺失或不完整。经胸壁超声心动图所有入组的患者术前90日内均接受超声心动图检查。共使用了两种型号的超声仪（PhilipsIE33和GEVividE9），探头频率为2-4MHz，帧数超过50帧/秒。患者检查时为左侧卧位。由心脏病学专家对标准二维和多普勒图像进行采集。由具有5年以上工作经验的心脏病学专家对图像进行解读。数据收集包括：左心房内径、舒张早期（E）和舒张晚期（A）流速、舒张早期的减速时间（DT）、舒张早期脉冲波多普勒图像（cm/s）、二尖瓣E/A比值和二尖瓣E/e’比值。e’波在二尖瓣间隔侧测量得到。舒张功能障碍根据超声心动图检查结果诊断并根据版规范分为三级。其中1级为轻度舒张功能障碍或弛张期受损、E/A＜0.8，DT超过毫秒（ms）、E/e’≤8；2级为中度舒张功能障碍或伪正常期，E/A为0.8-1.5、DT为-ms、E/e’为9-12；3级为重度舒张功能障碍或限制性充盈期，E/A≥2、DT＜ms、E/e’≥13。根据上述标准对分级有困难时，会咨询心脏病学专家（L.L.和B.-W.Z.）。基线和术中数据收集根据入组和排除标准，在心脏内科的电子记录中筛选患者。医院电子记录系统中进行详细的数据采集。术前资料包括人口学资料（年龄、体重指数、性别）、基础疾病及用药情况、超声心动图检查结果（包括舒张功能障碍分级）、ASA分级。术中资料包括诊断、麻醉信息（麻醉方式、持续时间、液体输注情况、血管活性药物使用情况、尿量）、手术信息（手术方式、持续时间、出血量）以及手术复杂程度（根据JohnsHopkins外科标准分为低、中、高风险）。术后转归主要终点为住院期间术后出现主要心血管不良事件（MACEs），包括急性心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中、非致死性心跳骤停和心源性死亡。急性心肌梗死的诊断标准为具有相应的临床症状和/或新的心电图异常以及肌钙蛋白I超过0.05ng/ml。充血性心力衰竭的诊断标准为具有心衰的体征和症状、BNP≥pg/ml。卒中的诊断标准为具有新发的局部神经症状或意识丧失，并由CT或MRI证实。非致死性心跳骤停的诊断标准为突发心跳骤停但成功复苏，即自主循环恢复、患者存活。心源性死亡则需要有充足的证据来证明死亡是由心脏的原因导致的。次要终点包括术后准许进入重症监护室（ICU）、住院期间非心血管不良事件并发症发生率、术后住院时间、住院死亡率。非心血管不良事件并发症一般定义为术后住院期间初发、除MACEs以外、对患者恢复不利且需要治疗手段干预的并发症。每个非MACE并发症的诊断标准详见表1。术后转归结果由两位研究人员（Y.Z.和T.C.）进行评估。他们对所有入组患者的电子病史进行审阅，包括了既往病史、体格检查、实验室检查及辅助检查结果、诊疗记录以及死亡讨论。根据之前的定义对MACEs和非MACE并发症进行确诊，并由两名研究人员交叉检查。当诊断结果出现差异时，向心脏病学专家（L.L.和W.Z.）和/或麻醉可医师（D.-X.W.）进行咨询。统计学分析根据既往的研究，我们假设2级和3级舒张功能障碍患者术后MACEs发生率分别为7.1%和18%。将显著性设置为0.05/3=0.，权重设置为90%，样本量计算得出每组需要例患者。因此为了对三个组进行比较，我们需要至少例患者。根据患者舒张功能障碍分级，将他们分为三组进行比较分析。将正态分布的连续变量与单因素方差分析进行比较。将非正态分布与KruskalWallisH检验进行比较。采用KolmogorovSmirnov检验方法进行正态性检验。分类变量与χ2检验或校正χ2连续性检验。等级资料使用Kruskal–WallisH检验。采用单变量逻辑回归分析筛选可能与MACEs发生发展相关的因素，并进行共线性检验。由于1级舒张功能障碍的患者数量相对较少，且1级和2级患者术后MACE发生发展情况无显著差异，遂将这两组患者进行合并进一步分析。应用单变量分析包括了多元逻辑回归模型（P＜0.10）对舒张功能障碍严重程度与MACEs发展之间的关系进行分析。在合适时进行双向检验，将P＜0.05定义为具有统计学意义。对3级舒张功能障碍组进行多重比较，采用Bonferroni校正调整显著性标准后P＜0.05/3=0.。使用SPSS17.0软件进行统计学分析。结果患者人群从年1月1日至年12月31日，共有例患者在术前90日内接受超声心动图筛查。其中例达到入组/排除标准并进入最终分析。入组患者中，例（8.8%）被诊断为1级舒张功能障碍，例（54.1%）为2级，例（37.1%）为3级。相关数据详见表1和表2。术后MACEs和非MACE并发症的发生在例患者中，有例（10%）术后住院期间发生了不少于一种的主要心血管不良事件（MACE）。这些发展为MACE的患者中，例（8.3%）为充血性心力衰竭，例（3.7%）为急性心肌梗死（5例为ST段抬高型心肌梗死，例为非ST段抬高型心肌梗死），13例（0.4%）卒中，还有4例（0.1%）为心源性死亡（表3）。其中80.1%（例）的MACEs发生与术后3日之内。事后多重比较提示与1级、2级患者相比，3级舒张功能障碍患者具有更高的术后MACEs发生率和非MACE并发症发生率。详见表3。术后MACEs的相关因素共线性检验后，将经单变量分析(P0.10)确定的24个因子纳入多变量模型。多变量逻辑回归分析(后向逐步回归法)确定了16个与术后MACEs发生显著相关的因素。与1级和2级相比，3级舒张功能障碍与术后MACEs风险增加有关(OR,1.71;95%CI,1.28–2.27;P.)。其它15个因素，有14个与MACEs风险增加相关，包括年龄超过70岁（与小于50岁相比）、体重指数（BMI）小于18.5kg/m2（与介于18.5-24.9kg/m2之间相比）、高血压、冠心病、心律不齐、肾功能不全、规律使用糖皮质激素治疗、有症状的舒张功能障碍、ASA分级III至IV级（与I、II级相比）、术中使用升压药或降血压药物、术中补液超过9ml/kg/h（与低于5ml/kg/h相比）、癌症手术、手术时间超过分钟（与低于分钟相比）、中高复杂程度手术（与低复杂程度手术相比）。然而BMI超过30kg/m2（与介于18.5-24.9kg/m2之间相比）却与MACEs风险下降相关。见表4。讨论我们的结果显示，单独存在舒张功能障碍的患者中，10%会在非心脏手术术后发展为主要心血管不良事件（MACEs）。更高级别（3级）的舒张功能障碍与术后MACEs风险相关。现已报道的不同人群中MACEs发生率存在差异。例如，单独存在舒张功能障碍的患者经历心血管手术后，心血管不良事件发生率为18%至38%。单独存在舒张功能障碍的患者经历肝移植手术后，心血管并发症发生率为4%，术后早期死亡率为14%。Cho等人报道的一项研究显示，所有的非心脏手术患者术后MACEs发生率为7.1%，但E/e’比值大于15（提示已存在舒张功能障碍）患者的发生率（约8%）较E/e’比值小于15患者更高。本实验旨在对超声心动图提示存在舒张功能障碍的患者接受非心脏手术后的状态进行研究。我们的患者中有10.0%发展为术后MACEs，在先前报告的事件发生范围之内。左心室舒张功能障碍对术后结局的影响仍有争议。一些研究结果认为舒张功能对术后结局无影响，但另一些研究则认为术前舒张功能障碍与并发症甚至死亡率的增加相关。导致结果不同的原因可能包括样本量、目标患者和围手术期护理管理的差异。最近的一项荟萃分析指出，围手术期舒张功能障碍是非心脏手术后不良心血管结局的独立危险因素，但证据的确定性不高。此外在上述研究中，舒张功能障碍的定义不同， 其严重程度对结果影响也不明确。在本研究中，所有入组的患者均存在单纯的超声心动图舒张功能障碍，其严重程度根据指南进行分级。在对混杂因素校正后，我们的结果显示高级别（3级）和术前有症状的舒张功能障碍与更高的术后MACEs风险相关。结合我们和其他人的研究结果，尽管目前仍需更进一步的研究来阐述相关问题，在围手术期处理高级别舒张功能障碍的患者时应当谨慎，对待有临床症状的此类患者时更需如此。在我们的结果中，低BMI（18.5kg/m2）与术后MACEs风险增加相关，然而高BMI(30kg/m2) 却与风险降低相关。Romero-Corral等人的研究也有类似报导，超重患者（25–29.9kg/m2）有更低的死亡率。 与之前的研究结果一致，围术期高血压、冠心病、心律失常和肾功能不全在我们的患者中也表现出与术后MACEs风险增加相关。长期使用糖皮质激素治疗增加心血管疾病的风险。外科患者也是如此。本研究中，使用血管活性药物（升压药和/或降压药）的患者发生MACEs的风险增加。该现象可能归因于术中血流动力学波动，但需要更多的研究。另外，术后MACEs增加与输液速度快、手术时间长、手术复杂有关。本次研究有几个局限性。首先，由于超声心动图检查是针对老年或已存在心血管疾病的患者而进行的，本研究所入组的患者实际上已经属于“高危”人群了。这限制了我们结果的普遍适用性。其次，我们只入组了左心室舒张功能障碍的患者。由于“高危”患者的选择，1级舒张功能障碍较少，并且与2级进行合并分析。这限制了我们对低级别舒张功能障碍与预后之间影响的认识。第三，受限于检测方法，我们无法评估心房纤颤或其它快速性心律失常、中重度瓣膜疾病或心包炎患者的舒张功能。因此本研究的结果无法外推至这些患者身上。最后，由于回顾性设计，残差混杂不能排除。尽管如此，我们的研究结果为进一步的研究提供了线索。结论单纯的左心室舒张功能障碍的患者，非心脏手术术后有10%发展为MACEs。3级舒张功能障碍与MACEs更大风险相关。
原始文献：
CP,GillebertTC,etal.Re
