北京白癜风的价格是多少 http://m.39.net/pf/a_4619554.html版权声明：本平台致力分享好文精选、精读。部分文章推送时未能与原作者取得联系。若涉及版权问题，敬请原作者在本公号留言删除！本文刊于：岭南心血管病杂志，，25（02）：-
作者：薛强，光雪峰，张伟华，鲁一兵，张记磊，卢静
单位：昆明医院心内科，云南省心血管病重点实验室
摘要
目的
研究成人先天性细小冠状动脉瘘（smallcoronaryarteryfistula，sCAF）的临床和冠状造影特点，并探讨依据直径分型新标准。
方法
回顾分析年9月至年12月昆明医院收治接受冠状动脉造影的成人先天性sCAF患者临床表现、冠状动脉造影及血流动力学等资料。分析瘘道直径与是否接受手术治疗的关系，评估瘘道直径水平预测sCAF手术治疗的可能性，并计算界值。
结果
研究入选例sCAF患者，女性66例（41.77%），男性92例（58.23%），年龄（44.94±17.35）岁，4例（2.53%）有先天性心脏病家族史，11例（6.96%）合并其他先天性心脏病。胸闷等疑似心绞痛发作和心悸等心律失常发作是主要症状，二者共占36.70%，心房颤动为最常见的心律失常表现形式（8.86%）。左冠状动脉前降支-肺动脉瘘是最多见的瘘道41.14%，其次为右冠状动脉-肺动脉瘘25.32%。大部分瘘道不同程度迂曲，且合并局限性狭窄和（或）扩张，继发病变最多见是动脉瘤形成38.61%。瘘道直径（2.78±1.14）mm，肺动脉平均压（pulmonaryarterymeanpressure,PAMP）为（16.66±5.63）mmHg（1mmHg=0.kPa），肺循环和体循环流量比值（flowratioofpulmonarytosystemic,Qp/Qs）为1.07±0.13。以瘘道直径中位数分组，直径较大组需要手术可能性较大（P＜0.05）。Logistic回归分析结果显示sCAF瘘管直径与是否需要手术治疗正相关，可能最佳界值为2.91mm（敏感性为78.6%，特异性为85.3%）。
结论
成人先天性细小冠状动脉瘘自具特点，起源于左冠状动脉前降支及瘘入肺动脉最多见，瘘道直径2.91mm可作为细小分型的潜在最佳界值。
冠状动脉瘘（coronaryarteryfistula,CAF）是冠状动脉异常分流，血流经瘘道绕过心肌毛细血管网直接进入心腔、血管或其他结构，通常于冠状动脉造影或其他非侵入性胸部影像学检查发现[1-2]。绝大部分为先天性，是胎儿窦状间隙退化不全所致，少部分为获得性，由创伤、感染或医源性损伤所致。CAF约占成人先天性心脏病0.3%，占普通人群的0.%，具体发病率不明确，冠状动脉造影检出率逐年提高，目前约为0.13%~0.3%[1-4]。细小冠状动脉瘘（smallcoronaryarteryfistula，sCAF）较常见，通常血流动力学影响小，症状不明显，易于忽视。目前对于CAF直径大小区分未达成共识，存在多种评价标准，如≤5mm、＜1倍近端滋养血管直径等，但结合其他先天性心脏病特点分析提示，如将≤5mm作为细小瘘道标准，此大瘘道分流长期存在必将导致心脏负荷增加及缺血性改变，不符合文献及指南所示sCAF常规特点；而＜1倍近端滋养血管直径更是相对概念，本身不具有血流动力学分型判断标准[5-6]。本研究回顾性分析成人sCAF特点，并结合美国心脏病学会（ACC）指南初步探讨依据直径分型的细小型理想界值。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年9月至年12月昆明医院心内科接诊年龄≥18岁的sCAF患者为研究对象，所有患者签署知情同意书并接受冠状动脉造影检查。
1.2研究方法
收集所有纳入研究患者的相关资料，包括年龄、民族、性别、主诉、冠状动脉造影特点等，分析其特点；并探讨瘘道直径与手术治疗相关性。
1.3统计学分析
采用SPSS22.0软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差）表示，并使用t检验。计数资料用数量用[n（%）]表示，并使用c2检验。应用二分类Logistic回归分析手术影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者基本特征
研究共纳入sCAF患者例，女性41.77%（66例），男性58.23%（92例），年龄（44.94±17.35）岁；2.53%（4例）有先天性心脏病家族史；合并其他先天性心脏病6.96%（11例）：房间隔缺损5例，室间隔缺损2例，动脉导管未闭、法洛四联症、肺动脉瓣狭窄及永存左上腔静脉各1例；并存其他疾病22.78%（36例），原发性高血压（高血压）24例，糖尿病14例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）5例，详见表1。
2.2就诊原因分析
15.19%（24例）具有冠状动脉窃血证据，其中1.27%（2例）心肌梗死，4.43%（7例）心绞痛，2.53%（4例）室壁运动减弱，8.23%（13例）有意义心电图改变及活动平板异常；0.63%（1例）心脏杂音及0.63%（1例）心功能不全；1.90%（3例）无法解释的心脏扩大，详见表2。
2.3冠状动脉造影及右心导管检查结果
发现瘘道条，单支瘘99例，两支瘘37例；多支瘘例22例；共同起始端而多个出口31例，多个起始端而共同出口12例；53.51%（61例）患者起源于左冠状动脉，29.11%（46例）起源于右冠状动脉，14.56%（23例）起源于双侧冠状动脉。肺动脉是sCAF最常见瘘入部位（84.81%），依次是右心室（3.16%），左心房、右心房、冠状静脉窦和左心室（均为2.53%），最后为上腔静脉、肺静脉和支气管动脉（均为0.63%）。最多见为前降支-肺动脉瘘（41.14%），其次为右冠状动脉-肺动脉瘘（25.32%）；绝大部分瘘道呈现不同程度迂曲（88.61%）；瘘道合并局限性狭窄发生率低于合并不同程度扩张者（67.09%vs.83.54%），但差异无统计学意义（P=0.）；继发病变最多为动脉瘤形成（38.61%），其次为钙化（15.19%），详见表3及图1。瘘管平均直径（2.78±1.14）mm，范围1.1～5.0mm。右心导管检查提示肺动脉平均压（pulmonaryarterymeanpressure,PAMP）为（16.66±5.63）mmHg（1mmHg=0.kPa），肺循环和体循环流量比值（flowratioofpulmonarytosystemic,Qp/Qs）为1.07±0.13。
2.4细小冠状动脉瘘瘘道直径预测手术可能性
依据所测瘘道直径中位数2.7mm将sCAF分为较大瘘道（≥2.7mm）组和较小瘘道（＜2.7mm）组，两组患者在PAMP、Qp/Qs、缺血症状、缺血客观依据及继发病变比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者在年龄、性别等临床特征比较，差异无统计学意义，详见表4。以美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）成人先天性心脏病管理指南推荐sCAF封堵手术指针为依据[5]，对是否需封闭治疗进行单因素分析发现两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），随之进行二分类logistic回归分析显示随sCAF瘘管直径增加，手术可能性随之增加，成正相关（P＜0.，OR=84.03，95%CI:13.29~.13）。sCAF瘘管直径受试者工作特征曲线分析显示曲线下面积为0.（95%CI:0.~0.），界值为2.91mm（敏感性为78.6%，特异性为85.3%），见图2。
3讨论
CAF发病率报道不尽相同，总体是低发病率先天性心脏病，占先天性冠状动脉异常的48.7%，是一种常见的冠状动脉异常。本研究与文献报道均提示CAF无性别、民族差异[7-10]。CAF临床症状主要取决于瘘道分流量及对血流动力学影响，与瘘道直径、形态、原发冠状动脉阻力及瘘入部位等因素相关，可表现为心力衰竭、心肌梗死、心律失常、晕厥，甚至猝死[1-4]。sCAF症状差异大，通常不明显或不典型，成人自愈闭合无可能，长期存在可导致心功能不全、肺动脉高压、心肌缺血和感染性心内膜炎等，并可由于继发动脉瘤、瘘道钙化等出现破裂导致心包积血、心脏压塞等罕见并发症，均有个案病例报道证实[1-5,9-10]。
本研究结果显示，sCAF主要症状为胸闷、气促等疑似心绞痛发作及心悸等心律失常发作共有58例（36.71%），而典型缺血症状（包括心肌梗死）仅9例（5.7%）。部分患者（29.75%）合并先天性心脏病、高血压等其他疾病，与国内外文献报道基本一致[5,10-13]。本研究sCAF患者心律失常主要表现为心房颤动（8.86%），与目前报道相一致[5,7]。CAF可起源于左前降支、右冠状动脉、回旋支，以前两者常见，偶有涉及左主干、其他小分支及异常冠状动脉[1,5,13,16]。本研究冠状动脉造影发现sCAF起源部位除异常冠状动脉外均可见，起源于左冠状动脉最多（53.51%），前降支最常见（46.84%），累及两支及以上冠状动脉较多见（37.34%），高于国内外报道CAF起源及分布[5-18]。本研究结果提示sCAF瘘入右心系统较左心系统多见，其中最多为肺动脉，与国内、外报道CAF引流末端结果相一致[5-18]，并可见瘘入肺静脉、上腔静脉及支气管动脉等少见部位。研究亦发现sCAF瘘道大部分扭曲，合并局限性狭窄和（或）扩张[5,10,12]，这是既往研究所忽视的特征，可导致介入治疗困难。sCAF不易引起
