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中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSATISC）于6月28日-6月30日在北京国家会议中心隆重召开。中国是卒中大国，卒中所带来的疾病负担日益加重，来自年全球疾病负担研究（GBD）数据显示，全球1,万人新发生卒中，中国占到40%；全球万人因卒中死亡，中国占1/3;全球卒中所致伤残调整生命年（DALY）为1.亿，中国占1/3。卒中的二级预防对于疾病后续及长期管理至关重要，关于卒中危险因素预防与控制有些进展？小编选取现场精彩内容进行报道。
从最新指南看卒中二级预防降脂治疗策略
（许予明教授医院）
血脂管理是缺血性卒中二级预防的三大基石之一。近年来，随着循证证据的不断丰富，指南也在不断更新。年，美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)发布最新版胆固醇管理指南（以下简称“胆固醇指南”），这是时隔5年，AHA/ACC再次发布的胆固醇管理指南。胆固醇指南主要有三大亮点：强调高胆固醇与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）密切相关、肯定了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低带来的临床获益、他汀仍是降脂治疗的基石，非他汀类药物可作为降脂治疗的重要补充。
胆固醇指南聚焦ASCVD一级预防和二级预防（本文主要介绍二级预防），并就“极高风险ASCVD”患者群给出了明确定义。极高风险ASCVD患者包括多个严重ASCVD事件史或1次严重ASCVD事件史合并多个高危因素，详见下图。
极高危风险ASCVD患者群定义
他汀类药物是重要的降脂药物，胆固醇指南就有关他汀类药物使用给予明确建议。胆固醇指南强调除生活方式干预外，在调脂治疗中，他汀类药物是治疗的基石。他汀类药物在缺血性卒中二级预防占用稳固地位，这得益于其强力循证医学证据支持。SPARCL研究是目前唯一针对缺血性卒中二级预防的随机对照试验（RCT）。该试验证实高强度他汀治疗一年即可降低卒中复发，高强度他汀治疗5年，可显著降低非心源性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者心血管事件，其中包括致死性或非致死性卒中风险下降16%（p=0.03）；卒中/TIA风险下降23%（p＜0.）；包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏、冠状动脉血管重建术、不稳定心绞痛、需急诊住院的心绞痛或心肌缺血在内的任何冠脉事件风险下降42%（p＜0.）；非致死性心肌梗死下降49%（p＜0.）。
CTT荟萃分析再次证实高强度他汀治疗可带来更多心脑获益。CTT荟萃分析入选5项高强度他汀对比中等强度他汀治疗的研究（39,例患者，中位随访5.1年）和21项他汀对比对照组的研究（,例患者，中位随访4.8年）。结果显示，对比中等强度他汀，高强度他汀治疗可显著降低主要血管事件风险15%（p＜0.0）；冠脉死亡或非致死性心肌梗死风险下降13%（p＜0.0）；冠脉血运重建风险下降19%（p＜0.0）；缺血性卒中风险下降16%（p＜0.0）；
胆固醇指南关于不同ASCVD患者（年龄＞18岁）二级预防他汀类药物的使用及LDL-C控制目标进行推荐：无论是极高危ASCVD患者还是所有其他ASCVD患者，均推荐使用高强度他汀，且控制目标为LDL-C水平降低≥50%，其中极高危ASCVD患者还应将LDL-C水平控制在＜70mg/dl。
此外，我国指南关于缺血性卒中患者的他汀类药物治疗的剂量推荐，与胆固醇指南保持一致。“急性缺血性卒中血管内治疗中国指南”推荐，对于非心源性缺血性卒中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。
依折麦布和前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂是两类重要的非他汀类调脂药物，可作为降脂治疗的重要补充。胆固醇指南推荐，对于极高风险的ASCVD患者，如果高强度他汀治疗后LDL-C≥1.8mmo/L，推荐联合非他汀类药物治疗（依折麦布和PCSK9抑制剂）（详见下图红色圈标注）。关于ASCVD患者调脂治疗路径详见下图。
临床ASCVD调脂治疗路径图
胆固醇指南聚焦ASCVD防治，再次肯定了他汀类药物的一线基石地位，同时，非他汀类药物可作为降脂治疗的重要补充，这为包括缺血性卒中在内的ASCVD的规范管理提供重要参考。
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