警惕身体发出的求救信号
冠心病
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究竟离我们有多远
冠心病是目前较为常见的心血管疾病，可能大家身边就有冠心病患者。那什么是冠心病呢？
我们知道，人的心脏分为左右心房和左右心室，如果把心脏比作一套会跳动的“两室两厅”，由心肌细胞组成的心房心室肌就相当于“墙壁”，冠状动脉则是布在“墙壁”表面（心外膜）的“供水管”，负责给整个心脏供水（血液）。如果“供水管”里长了水垢（斑块），造成管腔狭窄甚至堵塞，很容易会影响到“墙壁”的血液供应，可能在我们休息时没有任何不适，但在运动时却会诱发胸闷、胸痛，这便是冠心病最常见的症状——“心绞痛”。当然，冠心病还包括心肌梗死、无症状性心肌缺血、缺血性心肌病和猝死等其他类型。
对冠心病“追根溯源”
知道了冠心病，大家不禁要问，冠心病是怎样形成的呢？对此，我们有必要做个“追根溯源”。人体的冠状动脉血管壁分为内膜、中膜和外膜三层结构，出生时每个人的血管都是通畅、光滑的，随着年龄的增长，尤其是伴随高血压、糖尿病、吸烟等多重危险因素，我们血管壁的“屏障”——内皮细胞受到损害，血液中的“坏”胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C）经氧化后透过受损的“屏障”钻入血管内膜并逐渐沉积，就形成了“粥样硬化斑块”，斑块的堆积造成了管腔的狭窄。
如果狭窄程度小于正常血管直径的50%，通常不会造成心肌缺血，我们称之为冠状动脉粥样硬化。
随着狭窄程度逐渐加重，冠状动脉末梢的微血管通过扩张来补偿心肌细胞的血液供应，但在活动、情绪激动等场景下，心肌细胞需要更多的氧来满足自身需求，此时狭窄的冠脉血管无法扩容，“供求关系”失衡，导致心肌细胞缺血缺氧，引发胸闷、胸痛等不适，即“心绞痛”发作。
此外，斑块对冠脉血流的影响不仅仅止于固定狭窄引起的机械阻塞，如果把血管内膜下的斑块比作“饺子”，那么皮厚馅少的“饺子”可视为稳定斑块，通常不容易破裂。但如果“饺子”皮薄馅又大，则非常容易破裂或是表面破溃，由此造成内馅（胆固醇）暴露于血液中，激活血小板和凝血系统迅速形成血栓，引发血管腔进一步狭窄或完全堵塞。持续的冠脉血管堵塞使支配区域的心肌细胞完全失去血液和氧气供应，导致心肌细胞坏死，也就是临床上所说的“急性心肌梗死”，这时患者往往会出现持续性胸痛、大汗，亦或胃部烧灼感、上腹痛、恶心呕吐等，甚至濒死感，若不及时开通堵塞的血管，则会造成心肌坏死面积扩大，引发严重后果甚至危及生命。
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病根，从青少年开始
可能有人会说，我还年轻，这些离我还很遥远。事实上，病理学研究告诉我们，动脉粥样硬化的进程在青少年时期就已经开始。随着当今生活水平的普遍提高，伴随吸烟、熬夜、暴饮暴食等不良嗜好的普遍化，冠心病、心肌梗死的发病年龄也在逐步前移。临床中时常会有三十几岁甚至二十几岁的年轻人突发心肌梗死甚至猝死。因此，冠心病的早期预防不容忽视。我们平时生活中应加强身体锻炼，控制体重，避免吸烟、熬夜、暴饮暴食等不良嗜好，降低“坏”胆固醇水平，控制血压、血糖等，这些都是预防冠心病的重要措施。
防治冠心病，“ABCDE”
那么对于已经发生冠心病的患者应该如何治疗呢？冠心病的治疗主要分为三种，即药物治疗、介入治疗和外科搭桥，后两者合称为血运重建（重新建立有效的供血体系）。
首先，药物治疗应贯穿始终，无论采取哪种治疗手段，规范的药物治疗永远是防治冠心病的基石。
冠心病经典治疗（二级预防策略）可概括为“ABCDE”。
抗血小板和抗心绞痛（A）——如阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛就属于抗血小板药物；而β受体阻滞剂、硝酸酯类和非二氢吡啶类钙拮抗剂均属于抗心绞痛药物，可用于缓解症状。
控制血压及心率（B）——对于合并高血压的冠心病患者，应以血压≤/80毫米汞柱为降压目标，可选用多种降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类、钙拮抗剂及利尿剂单药或联合应用，并应服用β受体阻滞剂将静息心率控制在55～60次/分左右。
戒烟和降低胆固醇（C）——一旦确诊冠心病、脑梗死以及周围血管病，应长期服用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8毫摩/升以下，或至少降低50%；而对于发生过急性冠脉综合征、多支冠脉病变、植入支架或合并糖尿病的患者，应将LDL-C控制在1.4毫摩/升以下，且较基线降低50%。对服用中等强度他汀类药物血脂仍不达标的患者，可考虑联合使用依折麦布抑制肠道胆固醇吸收，或注射前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，以增加胆固醇降解。
健康饮食并控制血糖（D）——规范使用降糖药物，建议将糖化血红蛋白控制在7%以下。
健康教育和锻炼（E）。
何时“放支架”
那么什么时候患者需要“放支架”呢？对于经过规范药物治疗后仍然反复发作心绞痛的患者，我们建议患者接受冠状动脉造影检查，若造影发现主支血管狭窄70%以上，或左主干血管狭窄50%以上，同时具有心肌缺血的证据（有典型的心绞痛症状、运动平板试验阳性、负荷心肌灌注显像发现灌注缺损等任何一条症状），医生就有可能建议患者植入支架以改善症状、提高生活质量。
对狭窄程度介于50%～70%的这部分“临界”病变患者，可以通过测定冠状动脉内血流储备分数（FFR），或腔内影像学手段，如血管内超声（IVUS）评估，来决定是否植入支架。
临床上我们还时常遇到冠心病合并糖尿病的患者，往往表现为三支冠脉弥漫性病变，或者合并严重左主干病变，此时从长久的疗效考虑，建议患者优先选择外科搭桥。
有病友可能会问，“放了支架的话，剧烈运动后支架会掉下来吗？”“那植入支架有哪些注意事项呢？”
冠状动脉支架都是通过高压扩张释放后嵌在血管内壁，且随着时间的推移，血管内皮细胞会逐渐覆盖到支架钢梁表面，因此支架不仅不会掉落，甚至在强磁场下也不会有丝毫位移（事实上现在上市的支架都是弱磁性，可以耐受≤3.0特斯拉的磁共振检查）。
但冠心病的治疗并非一劳永逸，规范药物治疗应当贯穿始终，若没有药物治疗的保障，即使使用再好的支架也可能会出现急性血栓、再狭窄等不良事件。
发生心肌梗死怎么办
若患者不幸发生急性心肌梗死或其他急性的缺血事件（急性冠脉综合征），此时应马上拨打急救电话送往医院就诊，以避免错过最佳的救治时间窗。通常来讲，对于症状发作12小时以内的急性心梗患者，我们优先选择急诊介入治疗来开通堵塞的冠状动脉，只在没有急诊介入条件时采用静脉溶栓。但对于发作12～24小时以上，胸痛缓解且稳定的患者，通常不再建议进行紧急的血管开通，此时缺血区域的心肌已经坏死，进行介入干预往往会使心脏破裂等并发症发生率增加。
所以说，对于发生急性心肌梗死的患者，时间就是心肌，时间就是生命，越早开通堵塞的血管，获益越大。
（张俊峰主任医师在上海市宝山区漠河路号九院北部每周一上午有专家门诊，周三下午有特需门诊）
作者：李冬九、张俊峰
本文刊于《家庭用药》
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原标题：《有医说医｜冠心病防治要趁早》
